医保改革换挡再提速。9月15日，国务院常务会议审议、通过“十四五”全民医疗保障规划。会议强调，要及时将临床价值高、患者获益明显的药品纳入医保支付范围，加大引入商保力度，推进医保与医药协同改革。国务院正多措并举落实2020年3月发布的《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，核心目标之一就是到2030年全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系。
基于此，创新保障模式被赋予新内涵。尤其是城市型普惠补充医疗保险（下称“普惠保”），作为社商融合型创新产品近两年以燎原的速度风靡全国。截至2021年9月，已有140余款普惠保产品覆盖近30个省，虽然因各地经济水平、商保发展程度不同，普惠保也存在差异，但实现商保与基本医保有效错位互补的底网正在越织越密。
多模式促患者获益
特药目录动态调整
国家医保基本原则是广覆盖、低水平、保基本，因而很多新药、新材料很难快速纳入保障范围，民众对更高医疗需求与目前保障水平之间存在矛盾。极重病患者家庭经济负担重，仍是大病救助的重中之重、难中之难。
“十四五”期间实现极重病应救尽救的时机基本具备。普惠保因定位罹患重大疾病、存在大额医疗费用的患者提供费用补偿，具有低门槛、高保额、价格惠民等特点而备受关注。目前共有“保费用型普惠险（如南京宁惠保）”“保药品型普惠险（如海南特药险）”“保费用+保药品+重疾定额补偿型普惠险（如珠海大爱无疆）”“保费用+保疾病型普惠险（如广西惠桂保）”等模式，共性在于无论老幼或是否具有既往症均可投保及享受报销。
如北京“普惠保”涵盖100种高额特药，包括75种海外特药，合计最高保额100万元/年，健康人群免赔额2万元，给付比例60%，既往症人群免赔额4万元，给付比例30%；而上海“沪惠保”住院自费部分起付线2万元，非既往症人群赔70%，既往症人群赔50%；珠海市推出的“大爱无疆”则对37种靶向药、免疫制剂等恶性肿瘤自费药补偿时，在1万～30万间报销90%，若带病投保的投保人第一年报销60%，第二年起按90%报销。通过免赔额、赔付比例的设计实现了最广泛人群的“可保、可赔”。
珠海市医保局局长程智涛表示，错位互补是普惠保的鲜明特点。以珠海为例，“医保外费用补偿+健康管理”是其创新亮点。如肿瘤自费药在制度设计上建立动态准入与退出机制。在国内有慈善援助，且在三级医院或设有慈善援助赠药点的药店有销售的药品可纳入“大爱无疆”，该药进医保便自动退出；经医保部门和“大爱无疆”承办机构联合审议纳入的药品；医保谈判药品支付范围外的适应症直接纳入；降价后不再进行慈善援助，价格未增加投保人负担的产品仍可保留在“大爱无疆”。所有药企随时申请，符合要求随时准入。这套“组合拳”极大缓解了“用不起好药、新药和救命药”的痛点，为民众建起第三重保障。
目前，“保费用+保药品”型普惠保最受欢迎，也极大提高了癌症患者对创新疗法的可及性。据介绍，珠海市患者使用免疫疗法的比例比周边城市高出5～6倍。“我国城市型普惠保提高了患者的健康保障水平，其可持续性与方案的总体设计、筹资水平、赔付标准均与三医联动协调发展有关，整体仍处于摸索阶段，包括创新药品的遴选、支付及其在临床的使用与管理等都需要通过实践来优化。”复旦大学公共卫生学院教授胡善联如是说。
提供新的准入通路
助创新药物更可及
官方数据显示：一方面，2020年全国基本医疗支出突破2万亿元。相较而言，商保赔付支出2921亿元，普惠性商保的支出更低；另一方面，2020年全国卫生总费用7.23万亿元，其中个人卫生支出过2万亿元。目前虽已全民医保，但重大疾病医疗支出的比例仍待降低。
由此带来的影响是创新药可及性差。据米内网数据，2020年各类新药销售总额占公立医疗机构药品终端总销售额的比重不到10%。纳入医保的新药占比不足45%，医保内新药实际报销比例为50%左右。通过多元支付方支撑创新药让患者更多获益成为当务之急。
普惠保的全面推广，得到了政府部门的积极支持。医保外的费用与防止因病返贫之间的矛盾一直有待解决，普惠保提供了另一个选择。2019年底广州“穗岁康”开启真正意义上的惠民保时代。2021年上半年广州赔付1.84亿元，案件获赔率约为92.4%。单药获赔之最是一名脊索性肌萎缩症患者，通过穗岁康理赔减轻个人负担率达69.3%。
在此准入通路中，老年人群获益明显。如珠海市非常重视60岁以上老年人的投保问题，目前老年人投保率47.5%。截至6月底，老年人支付费用占珠海今年上半年项目支付总费用的34%，充分体现了公益性特点。程智涛表示，“普惠保一方面给投保人减负，一方面促进医药、医疗技术的创新发展，让投保人及时享受更高、更精准的诊疗服务。推行‘大爱无疆’让更多投保人提高了健康意识，且对基本医保的扩面也有积极作用。”
据悉，“大爱无疆”精准解决大病和重症患者高额医药费用负担。统计数据显示，2020年其超百万的高额费用赔付案例中，减负率在22.33%至53.20%之间，经过多层次综合保障后个人负担率最低的仅7.87%。2020年珠海市有371人获得“大爱无疆”肿瘤自费药项目补偿，金额达2590万元，人均补偿7万元，平均减负达87.65%。
以首个登陆中国的免疫抑制剂欧狄沃®为例，2019年3月被纳入“大爱无疆”项目，2020年通过其肿瘤自费药项目申请欧狄沃®补偿的人数共70人，439人次，合计519.8万元，个人自付率仅占9.83%，此举大大缓解了投保人费用负担，并为肺癌、胃癌等患者提供新选择。如一位66岁的投保人被确诊肺癌，使用欧狄沃®花费30.44万元/年，通过“大爱无疆”项目补偿，个人仅需支付3.9万元/年。此外，社会公益机构提供的患者援助项目也有助于进一步缓解患者的经济压力，提升了患者的支付能力。据了解，在珠海、广州、杭州、南京、大连、桂林、徐州、淄博、内江、梅州等城市，欧狄沃®已被纳入当地的补充商业保险。
针对这类新型保障模式，业界认为，商保需更与基本医保深度衔接。“普惠保需从理赔服务向疾病管理、健康服务延伸。同时建立商保目录管理，在风险可控的情况下错位互补，同步使医药产业链获益。”专家直言，普惠保门槛低易带来逆选择，存在亏损与商业不可持续的隐忧，因而需填补普惠保的法规空白，为多层次保障体系的建设清障。
