两年来，医改成绩显著，单项改革的潜力已经充分发挥了出来。但笔者认为，下一阶段唯有强调顶层设计，实行综合改革，才能破解目前的瓶颈问题。而要做好顶层设计，最重要的是要想清楚医改的目标是什么。
成绩显著
自2009年4月医改方案出台，两年已经过去了。按照《方案》中三年时间（2009~2011）初步建立基本医疗卫生制度的规划，今年是医改攻坚之年。
对两年医改的情况，笔者的总体评价是：成就显著，问题不少，前途光明。
医改的成就是显著的。中国在不到十年的时间里，相继建立了面向职工、农民、城镇居民三个群体的公共医疗保险，辅以城乡医疗救助，使得每个公民至少享有一种公共医疗保险，这是近几十年来的第一次。
特别是新农合参保比率达到95%左右，参保人数8.35亿，筹资水平从人均30元提高到150元。相比之下，美国至今仍在为是否举办公共医疗保险而争吵，奥巴马医改被宣布违宪，不少美国学者在和我交流中感叹中国公共医保的推进速度。
另外，中国强化了社区医疗和公共卫生，开展了妇科病防治、高血压管理等公共卫生项目，基本药物制度也从无到有地建立了起来。从历史的角度看，能获得这些成就是很不容易的。
十年前，三分之二的乡镇卫生院濒临崩溃，农民和城市平民没有正式的医疗保障，大病不治、因病致贫还比较普遍，卫生总费用中个人支出接近60%（现已降到35%），有限的政府卫生支出局限于少数人群，公平性排在世界倒数第四。而这些年来的医改，已大大扭转了上述现象。
问题主要是综合改革滞后
当然，成就巨大的同时，问题也不少，还出现了不少新问题。总的来说，当前医改面临的问题，主要是由于改革措施不够协调配套、综合改革滞后、过分追求单项改革的目标而与医改总目标背离，结果出现了“短板效应”。
——两年来的改革，主要是由各部门分兵把守、各自推进的。能够由单项改革解决的问题，已经基本解决了，剩下的“硬骨头”都是需要部门合作去解决的。
——两年来的改革，主要在做“加法”：扩大保障覆盖、提高筹资水平、增加政府投入、建立基本药物制度，这些措施基本属于查漏补缺，对现有利益格局触动不大，是“帕累托改进”。但是，立足长远，要控制医疗成本、优化医疗资源布局，挤干药价水分、规范流通环节，就必须做“减法”，要调整利益格局，这比做加法更难，而且时间拖得越长，难度越大。
——两年来的改革，卫生部门主导的改革推进较快，但凡涉及其他部门的改革，例如财政投入、预算公开、人事制度、干部管理、绩效考核等方面的进展则并不大，这将越来越阻碍医改的整体推进。
举一个例子。议论多年的“以药养医”问题，至今没有解决，症结在哪里？
第一，从医院来说，要解决以药养医，就必须明确医院收入如何补偿，医改方案给了三个渠道：提高诊疗费、医保投入、财政投入，但恰恰这三个渠道分别由发改委、人保、财政三个部门主管，到底如何分担才算科学？没有说清楚，结果三个和尚没水吃。
第二，即使解决了上一个问题，这笔钱怎么发给医生，如果财政给医院发工资，如何保障医院里留下的是好医生？另外还有如何考核和激励院长？这是医院绩效考核与人事制度改革。
第三，以药养医解决之后，这么多的药厂和医药流通从业人员如何生存？怎么保证招标采购过程的公平合理？这又涉及从药品生产流通到使用的多个环节。安徽推行国家基本药物制度的成功经验表明，只有综合改革才能从根本上理顺机制，才能杜绝“以药养医”。
因此，下一步改革，必须从行政管理体制和改革战略设计上，把“综合改革”放在重中之重的位置，不仅要把医疗系统部门的激励设计好，还要把其他部门的激励也设计好，真正实现目标一致的综合配套改革。解决这个问题，关键还在于行政管理体制的整合。
要时刻不忘医改的目标
之所以综合改革滞后，笔者以为，一个重要的原因是，对“医改目标是什么”这一问题，认识得还不够清晰。目标不清晰，就很难避免各自为政，头疼医头脚疼医脚。
例如，某地把“两升一降”（就诊人数和医院收入上升，次均就诊费用下降）作为医改的成绩。但是，就诊人数上升和医院收入上升，原因可能是释放了过去的需求，也有可能是出现了新的价格虚高和过度服务（如大家熟悉的剖腹产比例高、抗生素滥用），就不是好事。
再如，许多地方把“医保报销比例提高”作为医改的成绩，这看上去无可厚非，但如果在医保报销比例提高的同时，刺激了医院的创收行为，个人负担并未下降，整体医疗成本也提高了，这就是坏事。
再如，医改进行以来，虽然农村缺医少药的问题大大缓解，但城乡差距和地区差距并未显著缩小，甚至在扩大。因为各地都在“提高保障水平”，但城市、富裕地区通常提高得快，农村和西部地区提高得慢，这样下去，以后怎么办？是不是对城乡差距缩小要有个规划？
上面这些做法，在短期来看都不会有大问题，甚至还会受到欢迎。但长期来看，其推高医疗费用、扩大地区差距的后果就会显现出来。如果现在不未雨绸缪，到时候再控制会更难，因为福利是有刚性的。
医改的目标，不是报销比例的提高、不是医院设施的升级、不是资本意愿的满足，医改的目标只能有两个：一是公平性，即人人公平享有基本服务；二是宏观效率，即用尽可能低的成本增进人民健康。偏离这两个目标的改革，都是不具有可持续性的。
有“业内人士”开玩笑说，医改就像特奥会，发令枪一响，运动员跑向四面八方。如果说，这是改革起始阶段不可避免的现象，那么，到医改的攻坚阶段，就必须在明确医改目标的基础上，对改革的路径进行顶层设计，实现在目标一致之下的团结协作。这应当是下一步医改的战略选择。 (搜狐健康)
