如果说新医改已经驶入“深水区”，公立医院改革恐怕更是“深水区”中的“深水区”。继基层医疗机构实行药品零差率后，取消药品加成的改革主体逐级往上，今年终于在体量最大的三级医院开始登场试水。今年以来，北京、深圳相继推开公立医院改革试点，被寄厚望破解“看病贵”痼疾的“医药分开”成为改革的核心任务。
上海申康医院发展中心副主任高解春教授认为，公立医院体制改革的关键就是补偿机制改革。“因为怎样的补偿机制决定了医院有怎样的经营行为，同时也决定了医生有什么样的医疗行为。”
长期以来，我国公立医院的补偿渠道主要为三方面：财政补助、医疗服务收费和药品加成收入。2010年下发的《关于公立医院改革试点的指导意见》（以下简称《指导意见》）给出了补偿机制改革的方向，明确提出了推进医药分开，改革“以药补医”机制，逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三条渠道改为服务收费和政府补助两条渠道。服务收费和政府补助由各地根据国家有关规定，考虑医院功能定位、医疗保障基金承受能力、本地财政能力、城乡居民收入水平和对价格调整的承受能力等因素合理确定。
在多方利益博弈下，改革的实践却没有那么轻松简单。失去了药品加成这块收入，另外两条补偿渠道如何发挥作用，才能既不增加患者负担，又保证医院进入良序运行？
增加政府财政投入
无论是北京模式还是深圳模式，都取消了药品加成，并对服务费用进行了一定调整。这在一些业内人士看来只是“方向正确而温和的一步”，解决补偿问题的关键在于加大政府财政投入。
高解春指出，中国公立医院补偿机制的现状是，财政投入相对不足，服务收费仍为主要补偿渠道。但医疗服务价格又不合理，劳务价格明显低于成本。与此同时，基建、设备等医院的自筹资金压力很大，医院的运行成本也在不断上升。
虽然财政补助投入是一直在增加，但财政补助占医院总收入的比例却一直在下降。即便是在经济发达的上海，2008年该市公立医院财政投入也仅占到了医院收入的10.8%。而同一年上海市级公立医院累计贷款15亿元，负债率达18.7%。
医保支付改革一路领先的上海市至今仍未开始药品零加成的试点。不过，据高解春透露，上海也将逐步取消药品加成，在补偿机制到位的前提下，一级医院全部零加成，近期有望在上海新建的4家医院先实行零加成和劳务价格适当提高的试点。过渡时间大概为一年，力争于2013年前上海市公立医院全部取消药品加成率。
尽管还未动刀砍掉药品收入，但在加大财政补助方面上海已先有行动。除了人员经费、公用经费、科研教学经费等基本补助外，上海市政府几乎包揽了符合规划的医院基建项目的投入，对中医院、传染病医院、职业病防治院、精神病医院、妇产科医院和儿童医院实行特殊政策倾斜。大型贵重医疗设备在政府规划指导下的亦由政府承担。上海在去年还做了件比较大的事情，即由政府一次性将市级医院的负债还清，这意味着上海的公立医院不需要再从市场上谋求解决基建和设备的资金。
高解春给出了一组数字，“十五”期间，医院建楼是政府给30%，医院出70%；“十一五”期间，医院建楼是政府给70%，医院出30%；“十二五”期间，从去年开始，包括“5+3”项目，所有符合政府规划批准的医院基建项目由政府100%掏钱，医院不用掏一分钱。
上海交通大学医学院附属仁济医院院长李卫平给出的数据显示，2009～2011年该院的财政补助收入分别约为8087万元、9571万元和1.03亿元，2012年的财政补助收入增到了1.7亿元。
调整医疗服务价格
加大财政补助投入固然关键，但并非一味加大投入就能解决补偿问题。医改的实践证明，15%的药品加成收入全由政府来补，一方面财政可能无力承担，另一方面药费难以降下来，结果不尽如人意。
提高财政补助的绩效，应符合激励约束相容的原则，通过政府有限的资金投入，引导、激励公立医院自主、高效地实现公益性目标。这就需要另一个渠道发挥作用。
“零加成不是解决补偿机制的全部，但零加成是改变补偿机制的一个契机。”高解春指出，现在中国公立医院改革的瓶颈，是劳务价格没有到位。应该利用零加成这个机会，将扭曲的劳务价格调整过来。“只做应做的检查和诊疗就能获得应得的劳务费，医生多开药的趋势会越来越低。劳务补偿到位，院长们才会做他们应该做的事情，引导医生做他们应该做的事情。医院就进入了良性的补偿机制。”
全国各省市正在积极理顺医疗服务价格体系。上海市分5批出台了医疗服务项目规范和价格调整文件，在一年半的时间里，调整了4138项医疗服务收费项目和价格标准，明显提高医务人员的劳务价格，优先调整诊疗费、护理费、床位费等体现劳务的医疗收费项目，向疑难手术、高风险诊治等疑难杂症倾斜。与此同时，拉开不同等级医院的服务价格。
而破解补偿机制难题并非依赖政府投入和提高劳务价格就能奏效，要真正做到把药费降下来，不能忽视医保支付方式的作用。全国各地已经陆续开始推进医保支付方式改革和临床路径管理。劳动与社会保障研究中心主任王延中指出，医保支付方式未来的趋势是后付制转为预付制，单一按项目收费向多种支付方式混合型发展。
上海市是最早一批试点总额预付的地方，实行医保费用按工作量、区域人口、疾病结合总额控制的预付制度，实行超支不补，节余留用。同时对医保支付比例进行调整，拉开两个“剪刀差”，一是提高一级医院常见病、门诊的支付比例；二是提高二、三级医院疑难杂症的住院及手术支付比例。
“医保预付的背后，一定有‘节余留存’这一政策的配合。”高解春认为，“如果收支两条线，医院不能留存医保结余，这样的医保预付下，医院是没有积极性去降费用的。”
此外，解决补偿机制的“组合拳”里少不了绩效考核。这方面上海做了较为前沿的探索。该市今年开始对医院实行全面预算和工资总额核定。所有的公立医院有一个工资支出预算总额，并以岗位工作量和服务质量为核心进行绩效考核。上海申康医院管理中心每年对医院院长进行绩效考核，其考核等级决定了该医院的工资总额。
零加成不是解决补偿机制的全部，但零加成是改变补偿机制的一个契机。现在中国公立医院改革的瓶颈，是劳务价格没有到位。应该利用零加成这个机会，将扭曲的劳务价格调整过来。（医药经济报）
