去年10月，地处黄土高原中部的陕西省延安市，在所辖13个县（区）全面推行县级公立医院综合改革，成为全国首个县级公立医院改革全覆盖的地级市。记者日前赴延安市的4个县（区）进行了采访，发现这些地方的许多改革措施都“似曾相识”。对此，延安市卫生局局长刘海宽的回应是：“我们推行的县级公立医院改革是‘一揽子改革’，涉及政府补偿、人事分配、管理体制、价格、医保支付、药品采购、监管等方面，是一次‘全面突围’。最重要的是不回避矛盾和问题，不留死角，敢于啃硬骨头。”
政府把该负的责任全负起来
投资4亿元迁建的吴起县人民医院位于县城边缘，占地近80亩，有500张床位和300多个停车位，将在今年年底投入使用，届时将成为西北五省一流的县级医院。
“4个多亿，县政府全额投资，还不包括土地。”吴起县人民医院院长胡志录兴奋地说，“县医院原址在老城区内，地盘小，就医排队、床位短缺、停车难等问题非常严重。医院一直想迁建，但受土地和资金困扰，有心无力。现在好了，政府一步到位都给解决了！”
“该政府投入的，政府必须要投。”刘海宽说，建立县级公立医院财政投入补偿机制，是改革的核心问题。一年来，这一补偿机制初步成型：首先是落实人员工资全额预算。全市13个县（区）的公立医院全部纳入财政全额预算管理。其次是医院的基本建设、基本设备购置和人才培养等费用纳入县（区）财政预算安排。如，吴起、志丹、安塞、子长等县每年列支100万元～200万元，专项用于优秀人才奖励；吴起县每年还列支200万元的县级医院医务人员培训费和500万元的县级医院高级人才引进资金。第三，医院历史债务由政府解决。审计、卫生、财政等部门共同对医院历史债务进行审核认定，从医院剥离，由县（区）财政打包逐年进行偿还。第四，县级公立医院承担的公共卫生服务、突发公共卫生事件应急处置、其他政府指令性任务及“三无”病人救治等费用，由县（区）财政给予专项补助。
宜川县副县长强永学说，宜川县医院有1600多万元的债务，去年县里开会讨论时有人提出，县医院过去欠的账不该由政府还，况且宜川的地方财政收入每年只有几千万元，哪有那么多钱替医院还债。多次讨论后意见统一：欠债是政府投入不到位造成的；政府办的医院，就该政府还。
记者注意到，通过这一轮改革，延安市所辖各县（区）均强化了县级公立医院标准化建设。目前，安塞、甘泉两县的县医院已建成投入使用，吴起、黄龙两县的县医院正在进行内部装修，子长、延长、宜川3县的县医院已完成主体建设，洛川、富县、志丹、延川、黄陵5县的县医院已开工。此外，子长县中医院，富县、志丹等县的妇保院改扩建项目也已落实。“包括中央、省和地方配套资金，总投资超过8亿元，这些项目完成后，延安市县级公立医院医疗用房不足问题将得到很大缓解，基本设备配置水平将实现跨越式提升。”刘海宽说。
取消以药补医靠制度支撑
“年前我就觉得医院的药便宜了。问护士，说医院改革了。嘿，这样的改革越多越好！”说这话的叫田玉明，今年66岁，是志丹县丹巴镇人，记者采访时，他正在志丹县医院住院。
县医院药价下降，得益于药品零差率销售的实施。2010年9月，志丹县在前期乡镇卫生院及村卫生室的基础上，在县级公立医院推行基本药物“三统一”制度，即统一招标、统一价格、统一配送。
据志丹县卫生局局长刘志伟介绍，县里组织专家，在国家、陕西省基本药物目录内，适当考虑当地用药习惯，编制出县级医院基本药物目录，3家县级公立医院必须按目录采购使用药品，零差率销售。
刘志伟说，全县现有的3家配送企业，完全按市场招标方式选择，实行动态管理，不设配送中转站、药品储备库，不附加配送费，直接将药送到医院。药品费用统一结算，设专用账户，定期周转，封闭运行，医院和企业没有直接经济联系。据统计，实行“三统一”以来，3家县级公立医院配送药品超过5000万元，药品价格比原来下降35%。
据延安市卫生局提供的资料显示，该市所有县（区）已建立药品“三统一”制度。对医院取消药品加成所减少的收入，目前的做法是，按照“取消多少、补偿多少”的原则，由县（区）政府采取定补或据实结算的办法予以补助。该局医改办一位官员透露，预计在半年内，县级公立医院补偿由原来的服务收费、药品加成和政府补助3个渠道将彻底转变为服务收费和政府补助两个渠道。
医生工资单的变化
在志丹县医院采访时，一位有20多年工龄、副高职称的医生向记者简单介绍了自己的工资单。7月实际收入近7000元，分为岗位工资和绩效工资（奖金）两部分。岗位工资根据工龄、职称、出勤、补贴等而定，约为3000多元，扣除税款、各类保险等，实发约2100多元；绩效工资根据管理的病人数量、门诊诊疗费收入等而定，共计4800元。“与去年同期相比，总收入增加约800多元，主要来自绩效工资的增加。”
志丹县医院副院长牛荣告诉记者，该院医务人员收入分配的原则是，将原档案工资的60%作为岗位工资按考勤等发放，剩余的40%加上政府补偿到位后医院业务收入结余的40%作为绩效工资，用于医务人员绩效奖励，按工作质量、数量等综合考核发放。此外，为提高医务人员待遇，进一步拉开收入差距，志丹县每年还单独列支120万元专项资金，与县级医院职工绩效工资捆绑后发放。
“在政府投入逐步到位的前提下，建立一套公平、高效的医院运行管理机制，是改革的重中之重。”延安市卫生局党委副书记胡生凡说，为调动医务人员积极性，各县（区）均将医疗技术水平、服务质量和数量、成本控制、病人满意度等考核结果与个人收入挂钩，按照多劳多得、优绩优酬的原则，岗位工资不到1/3，绩效工资为2/3以上。“医务人员收入总的变化趋势是：实际收入普遍增加，收入分配差距拉大。以子长县医院为例，医务人员可变动收入已占个人总收入的80%以上，县医院同科室人员的每月绩效收入最多相差7000元。”
志丹县中医院院长胡佐宇告诉记者，目前全院人员均实行聘用制管理，他本人由县公立医院管理委员会聘任，他再选聘副院长和科主任。全员聘用制、任期目标责任制和绩效工资制，构成较为完善的绩效考核制度，“不养懒人、不留闲人、不亏能人”的理念正在确立。
从缓慢六升到四升四降
采访中，胡佐宇向记者提供了一组数据：该院于2011年年初开始实行综合改革，与2010年相比，当年就出现了四升四降的结果。四升，即门急诊人次上升18.6%，住院人次上升12.4%，新农合政策内报销比例上升3.8%，群众满意度上升9.2%；四降，即平均住院天数下降0.8天，药占比下降6%，患者住院人均费用下降13%，门急诊次均费用下降27%。今年，四升四降的趋势没变。
胡佐宇说：“2010年之前的几年，医院门急诊人次、住院人次、新农合政策内报销比例、药占比、住院人均费用、门急诊次均费用6项指标均在缓慢升高。去年出现拐点，从缓慢六升到四升四降，医院的运营轨迹发生改变，公益性逐渐显现，客观上降低了患者的看病负担。”
根据延安市卫生局提供的资料，上述四升四降的变化趋势在所有县（区）普遍存在。刘海宽认为，这说明县级公立医院“一揽子改革”效果已经显现。
“当然，从制度建设的角度看，很多方面还比较脆弱。特别是财政投入的长效机制和医院管理制度还需加强。”刘海宽说，“尽管补偿已纳入政府预算，但由于法律层面没有保障，补偿机制并不稳定。尤其是一些财政困难的县（区），如果换个领导，会不会改变，不好说。”另外，如何加强对公立医院的监管，如何平衡干部任命制和院长选聘制的关系，落实院长经营管理自主权等，都需要进一步探索。（健康报）
