近日,一则“许多医院医保额度用完,患者看病须自费”的微博现身网上,引起网友热议。北京市人力社保局回应,北京定点医疗机构执行总额管理指标是为了控制过度医疗,医院超标部分医保基金仍将予以支付,患者合理就医不会受到任何影响。如医院以医保额度用完为由推诿病人,市民可向医保部门或拨打96102投诉。
8日晚,新浪网友“@耳鼻喉科张医生”发微博称:“北京很多医院的医保额度用完了,想用医保看病的患者要遭殃了,如何解决?在医院医保额度用完的情况下,医生无法给医保病人治疗,要么患者全自费无法走医保报销,要么医生自掏腰包负担患者的医疗费用。”此微博一出,立刻被几百人转载、评论。不少网友一头雾水,纷纷求解:“没看懂”、“医保有额度限制?”另一些网友则表示有同感,“@傻傻的老蚂蚁”说:“是的,医保没钱了,不管是慢性病的高血压还是糖尿病,每个患者在医院只能开少于380元/月,否则要不患者自费,要不医生自己贴钱。”
医院有医保额度吗?为此,记者采访了市人力社保局。市人力社保局医疗保险处有关负责人介绍,根据国家医改规定以及人社部下发的《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》,本市于去年7月对医保基金实行预算管理,对各定点医疗机构下达了总额管理指标。具体来说,总额管理是以本市当年医疗保险基金收入为基础,按照“以收定支、收支平衡”的原则,根据不同定点医疗机构的级别、承担的服务量等因素,分级确定总额管理指标,控制医保费用不合理增长,防止过度医疗。“目前,上海、天津、杭州等城市都已实行医保基金总额控制管理,这也是各国通用的管理手段。”
当然,不可回避的是总额管理的确出现了一些问题。此前有媒体报道,上海一市民由于总额预付的问题,被多家医院拒收。究其原因,就是医院会根据总额管理给各科室定指标,当实际费用接近总额、服务人次达标后,不排除有的医院会推诿患者,尤其是重症患者。
对此,市人力社保局表示,总额管理是对医院使用医保基金的一种管理方式,不会影响个人就医及其医疗待遇。超过总额管理指标的部分,医保基金仍会支付,但对于超指标医院会加强监管。
释疑
市人保局回应三大疑问
疑问一:有医院以“医保限额即将用完”为由不给病人看病,如何解决?
医保总额管理的对象是医疗机构,而非参保患者。总额管理不会改变对医疗机构的结算方式,更不会影响个人就医及其医疗待遇。
在总额管理的执行过程中,医疗机构应规范医疗行为,减少不合理医疗费用的支出和浪费。对于简单地向科室医生下达指标而导致推诿病人的现象,市人力社保局制定了一套综合管理考核指标。如参保人员遇到这种情况,可向医疗机构所在区县人力社保局医保部门或拨打96102进行投诉。一经核实,将对医疗机构进行处罚,确保医疗质量,满足参保人员的就医需求。
疑问二:医院用完了指标额度,医保是否就不能报销,需要医院自付?
本市医疗机构发生的医保应支付项目,由医保基金支付。实行总额管理后,结算方式并无改变。医院发生的超过总额管理指标的部分,仍由医保基金支付。但对于超指标医疗机构会加强监管,年终不予考核奖励。
疑问三:本市每年的诊疗人次在增长,总额管理指标会否相应增长?
各定点医疗机构的总额管理指标,以该院上一年的医保基金支付金额为基数,并综合考虑基金支付能力、门诊(住院)量以及医疗机构的次均费用等因素确定。因此,各医院的总额管理指标是有增有减,根据实际需求动态变化的。(米内网)
