近日，卫生部和中国保监会在河南省郑州市召开现场会，向全国推广商业保险参与经办新农合业务。然而，对于全国九成以上的县域来说，由商业保险机构经办新农合依然是一项陌生的探索。这种模式适用于所有地区吗？对于新模式初运行期间出现的诸如实际运行成本不降反升、商业保险公司的逐利性质可能影响农民受益程度等问题，应当如何看待和应对？在现场会期间，记者采访了一些官员、商业保险机构负责人和学者。
■管办分开各安其位
郑州市共有430万农村人口，截至去年，参合农民达到425万人，占98.83%。在开展商业保险机构参与新农合经办服务之前，该市新农合基金的审核支付、基金监管、运行评价考核等工作均运行平稳。那么，促使该市大刀阔斧改革新农合管理运行机制的动力是什么？
郑州市卫生局局长顾建钦说，新农合经办改革的背后，是政府自身行政管理方式的变革。随着参合人数的增加、筹资标准和支付额度的提高，新农合的管理任务越来越重，需要的人手和工作经费会越来越多，运行成本增加的压力可能会使新农合和财政难以承受。而将审核支付业务移交专业化的商业保险公司，可以提高新农合经办业务的效率和质量。“通过委托商业机构经办，还能够使新农合业务的‘管’和‘办’分离、各安其位，从总体上提高管理水平。”
四川大学华西公共卫生学院卫生经济学教研室主任毛正中教授认为，商业保险公司增加新农合一项服务内容，其“增量成本”会比政府从零开始建立一个管理机构要低，接下来再开展其他健康险业务也会更加顺畅。从全国来看，商业保险公司介入合作医疗还引入了竞争机制，让政府管辖下的经办机构和商业保险机构开展竞争，能使参合者得到更专业、更规范的服务。另外，商业保险机构精算控制风险的能力更强。
■积极推广不等于“蜂拥而上”
今年4月，卫生部、保监会、财政部、国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室联合下发《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》。毛正中认为，《指导意见》鼓励“符合条件的地区”开展该业务，各地应当从实际出发，选择适合自己的路径。
毛正中说，商业机构经办新农合，需要满足以下几个条件：一是开展地区要有较强的财力来购买商业服务；同时，因为这是一种市场行为，政府和当地保险机构都要有合作意愿。二是保险公司要在统筹地区设有分支机构，有经营医疗保险或者健康保险的资质，还要有完善的信息网络、合理的网点布局和专业的服务队伍。三是地方商业保险机构要得到总部的支持。毛正中在调研中发现，许多刚刚参与新农合管理的保险公司仅能做到收支平衡，有些公司还会出现赤字，如果缺乏总部的支持，起步就会步履维艰。（下转第3版）（上接第1版）
试点地区的探索取得了很多经验，但也面临不少问题。比如一些地区改革后，商业保险机构需要新设办公地点、设备、网点和招聘人员等，加上移交人员的工资仍需财政发放，导致实际运行成本比改革前还高。某些地区甚至出现过从新农合基金里提取服务费的情况。目前，商业保险机构经办新农合的模式中，政府负责筹资、基金控制、政策制定，承担全部基金风险；而保险公司不承担风险，如果不能调动保险公司的积极性，基金管控不好，也可能会影响农民的受益水平。
“看商业保险机构经办新农合业务有没有发挥出优势，主要的标准有两个：一是不能影响农民的受益率和满意度，二是不能增加社会运行总成本。”毛正中强调，在实施新经办模式过程中，如果违背了这两条基本标准，就要认真修补制度漏洞并检讨管理中的问题，必要时还要启动退出机制。
一些参合农民表示，把自己的救命钱放在商业机构，总不如放在“公家”那么放心，担心商业机构的逐利性会影响到自己的利益。记者在郑州市了解到，根据规定，每年度，各级新农合管理部门对同级保险机构审核医药费用的抽查比例不低于10%，并将年度委托管理费用的20%作为履约保证金，根据综合考核结果予以结算。
“除了必要的约束机制，政府还应当考虑怎样加强对商业保险机构的激励。毕竟购买保险公司的服务属于市场安排，要坚持诚信和多赢的原则，才能让这种模式可持续。”毛正中说。
■卫生部门管医保有优势
新农合制度运行10年来，筹资水平和保障水平不断提高，但社会上对于卫生部门“一手托两家”管理模式的质疑从未停止过。一位媒体从业人士对记者表示，改革只是偷换概念，卫生部门依然是新农合基金的“娘家”。对此，毛正中认为，新农合管理部门和医疗机构并非“利益统一体”。
毛正中说，合管部门的职责是负责基金平稳运转、控制成本并承担基金风险，与医疗机构间并没有利益的“共同追求”。在制度设计上，新农合基金监管一直被称为“高压线”，且对于防止套取合作医疗的基金、防止挪用、防止贪污等，也设置了“防火墙”。
“卫生管理最基本的问题是什么？就是尽量减少服务提供方和购买方之间信息不对称带来的问题。从这个层面上说，让医疗服务购买人享受到性价比最高的服务，避免单纯为了控费而损伤他们的利益，卫生部门比其他任何一个部门都具有天然的优势。”毛正中说。 （健康报）
