一半市场一半计划的行业,往往变成怪胎。
当医院和地方卫生部门的市场化冲动,遭遇行政计划色彩浓烈的评审体制,前者便以各种打擦边球的办法将后者扭曲。于是,自2010年9月以来,中国的三甲医院数量翻了一番;在一年多时间里,有400多家大小医院晋升三级医院,超过了1989年~1998年十年间的总和。原先无缘三级的县级医院,许多一跃变身三甲,甚至有乡镇卫生院扶摇直上跻身三甲之列。
卫生部坐不住了,今年6月25日,卫生部下发《关于规范医院评审工作的通知》(下称《通知》),叫停了2010年初重启的医院评审工作。
《通知》要求对2011年前通过评审的等级医院进行复核评审,对2011年以来新增的三级医院一律不得发放等级证书和标识,已发放的要立即收回,并对照区域卫生规划和卫生部颁布的评审标准,分别取消其评审结论或予以重新评审。
究竟是应该强化现有医院分级评审体制,还是应该顺应市场化趋势建立新的评价体系?这背后其实是一个应由规划还是市场主导医疗资源配置的问题。
在这一点上,记者所采访的卫生部门人士之间亦存在争议。现行评审体制的开创者之一、卫生部医政司前司长于宗河明确主张回到“规划配置”,而一名地方卫生官员则力挺地方的评审“大松闸”。
规划VS变通
“这次叫停医院评审工作,多数是因为没有区域规划,且这240多家都没有规划也没有在卫生部备案。”卫生部一名官员对本报表示。
卫生部医管司评价处处长刘勇也于近日透露,自2011年以来,全国晋升三级的医院中,有240多家存在问题,其中一半左右原先是县级医院,甚至有的乡镇卫生院也挂上“三甲”头衔。
据本报了解,自2010年年初重启评审以来,获评三级医院的有400多家,但其中240多家因没有区域规划而遭卫生部摘牌或重新评审。
“这次叫停主要是因为有些地方没有区域卫生规划,且出现医院上报材料与事实不符的情况。卫生部一直在强调区域卫生规划,但在执行上还是贯彻得不到位。县级医院也评上了三甲,这是不符合医院评审制度的。”于宗河在接受本报采访时表示,“用规划来配置资源是合理的,但现在有些地方用市场来配置,不用规划配置。”
“在第一轮医院评审工作中,没有出现违规的现象,都是实事求是地进行评审。”于宗河表示,原先的医院评审标准规定,医院级别不能因医院要求随意变动,而是要依据《区域卫生规划》和《区域医疗机构设置规划》确定并保持相对稳定。过去是把县级医院定为二级医院,地区、市级医院为三级医院,而现在,有些地方打破了这个规定,把县级评为了三级,这是不可行的。
但地方卫生部门则有不同看法,在一些地方看来,自1998年医院评审工作叫停的十三年来,由于区域经济的发展,一些医疗资源的配置已经不再适用。“有些地方人口1000多万,但是只有五家三甲医院,是远远不够的,对医院进行三甲的评审也是必要的。”一名地方卫生官员在接受本报采访时表示。
该官员认为,按照此次重启评审时卫生部颁布的医院评审办法,由各省制定细则,审批权在省卫生厅。根据行政许可法,卫生部门无权收回。“卫生部的新标准今年才出台实施,故新法不可能管到旧法。”
所谓“旧法”,是指卫生部2011年9月21日印发的《医院评审暂行办法》,该办法规定,各省级卫生行政部门成立医院评审领导小组,负责本辖区的医院评审工作;而实际执行评审的评审专家库,其管理办法虽由卫生部负责制订,但省级卫生行政部门根据各地实际制定实施细则。这可以被解释为在医院评审中赋予省级卫生部门相当大的自由裁量权。
而在上述官员看来,卫生部2012年6月25日的《通知》这一“新法”,不具有追溯效力,不能撤销地方根据“旧法”已做出的评审结果。
“如果说新标准后的暂停还情有可原。(那么)卫生部说的2011年1月后的新晋三级收回证照是毫无道理的。”他说。
评价体系待升级
驱动医院争评三甲的动力,和地方卫生部门淡化甚至绕开规划,加大评审三甲医院力度的动机,根本上是市场化冲动。
复旦大学公共卫生管理学院教授胡善联表示:“医院评了三甲之后,收费就会提高,住院费、挂号费等,级别不同,收费标准也会不同,对医院来讲,有很大的经济冲动。”
各地物价部门一般规定,三级医院收费标准比二级高出约30%。此外,获评三级乃至三甲有助于医院吸引病人和医疗人才。
在争评三甲期间和评上三甲后,地方和医院投资方也会加大对医院的投入力度,配备更先进的医疗设备等。
但是,由行政主导的等级评审,毕竟不是充分市场化且符合医疗行业服务性特征的评价体系,容易导致“重设备,轻服务”等弊端;导致往往不是从患者的角度着眼,集中资源提升医院服务的品质。
陕西协同生殖医学研究所所长董协良对本报评论称,三甲医院的评审本身就不合适。“过去是凭设备,CT、核磁共振、床位数,这种评定本身就不合适。如果按照这个标准来做,很多医院都评上三甲了。”
尤其是,当市场化的冲动不得不在带有计划色彩的评审体制下“讨生活”的时候,就会产生种种扭曲乱象。
一名医院评审专家认为,现在的医院评审往往是由一些医院协会组织专家来评审,在评审的实际操作过程中,存在“用钱办事”的现象。
于宗河也认为,同二十年前的评审相比,目前各地评审的标准掌握严宽不一,评审质量差距较大,评审专家队伍过于庞大,工作效率较低,一些医院重“硬件”轻“软件”,盲目攀比,扩大规模,争购高档设备,一些医院有短期突击行为,形式主义,弄虚作假,评审后滑坡等,对社会和整个评审工作带来了很不利的影响。
也许,这恰恰是医疗服务评价体系亟须面向市场化趋势和医疗行业服务性特征进行升级的信号。
山东省医药卫生科技信息研究所刘亚民等人2008年发表在《卫生软科学》杂志上的一篇论文认为,1989年~1998年的第一轮医院评审存在“歪曲了部分评审标准和指标,盲目加强基础设施建设”、“政府主导的医院评审模式缺乏公平性和公正性”等问题,建议参照国外现有的JCI、ISO9000、IQIP评审标准,以持续改善患者安全和医疗服务质量为中心改革评价体系,力求在评价结果中体现社会公众意志,公正和公平地反映医院的医疗质量和安全保证。（第一财经报）
