近两年，精细化管理理念在医务界被越来越多地运用于实践，今年9月，由无锡市第二人民医院承办的“第十一届中国医院发展战略高级论坛”将举办，届时，来自全国的医院管理精英将围绕精细化管理进行探讨。无锡市第二人民医院院长易利华告诉记者，无锡二院的精细化探索已走过7年历程，取得的成效显而易见。
■不惧“出丑”抓质量
医疗质量和安全因为难以量化和控制，成为医院管理中的难点。在无锡二院，每季度一次的针对典型死亡病例讨论的“季读课”，成为攻克这一难点的有效一招。
“2007年，医院开了第一堂‘季读课’，讨论的是一起主动脉夹层动脉瘤术后病人死亡案例。课前，许多人都认为该病人的死因是常见的低排综合征，但经点评，最后认为还应当与并行循环时间、术前准备、手术配合等相关，最后提出了5条整改措施。”无锡二院胸外科主任助理华军告诉记者，“季读课”刚开始最让大家不好接受的一点是，如此敏感的讨论并不避讳“外人”参加。每次开课，医院会从省内外其他医院邀请知名专家参与点评，课前5天，医院把死亡病例资料复印给专家，讨论时，主管医生描述诊疗过程，医务科陈述病人意见，然后由专家对诊疗过程、书写规范、管理环节等进行点评，所有的专业细节都摊开来谈，以便于准确发现问题症结所在，确保今后改进。
6年过去，医务人员已经对这一制度产生了“依赖”，有越来越多的人从中受益。
“以前，我们在接诊年轻病人时，更多的会关注病人的体温、脉搏、呼吸状况，有时不量血压，而‘季读课’上的一些案例提示我们要关注病人血压值。我曾经收治过一个患胃肠炎的年轻病人。病人平时是低血压，而入院后的血压一直保持高值，留观后，病人在晚间突然血压降低，经过检查显示脾破裂，由于发现及时，避免了更严重的后果发生。”无锡二院急诊室主任助理屠苏说，繁重的压力难免会令工作出现疏漏，但“季读课”则让她们从别人的疏漏中总结经验，从而避免自己再犯，这是一笔宝贵的财富。
为了将医疗质量管理推向深入，2008年，无锡二院又成立了由院领导、医务处、责任科室和部分专家组成的医疗纠纷责任评判委员会，对医疗纠纷进行评判认定，截至去年，共评判了38次，其中有技术责任3起，差错10起，医患沟通存在问题17起，无责任（并发症或疾病转归原因）8起，共处理了6名责任人。今年，该院的医疗纠纷投诉率比2007年同比下降了50%。
■“扁平”管理提升效能
易利华认为，在传统的公立医院诊疗模式中，床位医师、主治医师、主任医师构成三级医师负责制，在临床科室的整个医疗活动中，三级医师逐级负责，逐级请示，这在一定程度上影响了诊疗活动的及时、精确及有效性，导致非管理层的高年资、高职称医务人员及业务骨干的积极性难以得到充分发挥。此外，在行政管理上，医院职能科室设置过多、分工过细，因职能交叉或多头管理造成的协调困难、工作效率不高、执行力不强等，都大大拖累了医院的运转效率。
无锡二院重塑内部管理的第一步是借鉴国外成熟经验，实行“主诊医师负责制”。主诊医师需具有副主任医师以上职称（个别可为高年资主治医师）并参与竞聘，名单确定后即进行双向选择，由主诊医师选择下级医师，下级医师选择主诊医师。每位下级医师只能选择一名主诊医师，主诊医师可选择3名~4名下级医师，通过双向选择成立主诊组，绩效考核与每个主诊组、每位工作人员的收入直接挂钩。这项制度2009年在全院推开。目前，该院共有51个主诊组，平均每个科室有4个~5个主诊组。（下转第3版）（上接第1版）
“制度建立后，带来的变化很大。以前，医生带组是个模糊概念，现在我们科有5个组，每个组在手术量、手术难度、病人数、药占比、平均住院天数等指标上都有比较，这种比较在奖金上体现得很明显，受患者欢迎的组和差点的组之间，奖金能相差好几倍。”无锡二院普外科副主任夏加增说，这让大家都有了工作主动性和良性竞争意识，在技术上、服务上比以前明显用心了。
无锡二院医务部部长张永敏介绍，在“主诊医师负责制”推行过程中，医院也根据出现的问题进行了改进和完善。比如说，针对科主任管理有所削弱的情况，要求科主任只能作为自由主诊医师出现，一般不单独带主诊组，同时赋予科主任对各诊疗组的医疗质量、医疗安全督查、管理和考核的权力，对主诊医师具有推荐和罢免建议权。此外，医院还出台二次分配指导原则，在月度绩效分配过程中从各主诊组的绩效工资中提出一定比例，作为一级科主任的考核调控基金，由科主任在全面考核后发放，主诊、副主诊、住院医生按不同比例分配，使得责、权、利更加统一。
“此外，公立医院在管理上没有简单有效的管理脉络，这也是改革需解决的问题。有一位国外的院长跟我讲，他平时只需要管4个人，一个医长、一个护长、一个财长、一个办公室主任。而我国的公立医院基本上有二三十个行政管理部门，院长和副院长之间、副院长之间、行政部门之间、临床科室之间的关系错综复杂，下面的人不知道该听谁的。”易利华介绍，2010年，医院将原有的20多个职能部门和临时机构整合重组为7个部，比如将医务处、科教科、信息科、教学办合并为医疗部，将原有人员和部门实行职能归并，由部主任统一协调管理，让原本来自临床的富余人员全部回归到临床一线，做到了精简高效、一举两得。
■“平衡”考核调动积极性
“在公立医院，绩效考核与分配原则应当是引导医务人员行为的‘指挥棒’。但在探索科学的绩效考核模式过程中，我们发现，传统的绩效考核指标与医院长期战略关联度差，片面追求经济效益与工作量，忽视对病人负担、满意度的关注和技术含量的提高发展。此外，传统的绩效考核指标过于全面，几十项甚至上百项考核指标‘大而全’，不能突出重点，绩效考核指标设计无差异，‘德、能、勤、绩’式的个人考核标准几乎适用于每个个体。”易利华认为，医院应当建立一套以岗位要素为主导的激励体系，对此，他们的选择是平衡计分卡绩效管理体系。
自2005年起，无锡二院实行要素式平衡计分卡绩效管理，在考核指标的权重设计中相对弱化了财务指标的考核，而将考核体系划分为财务、顾客满意、内部运作、学习创新4个维度，在这4个大的方面设置考核指标，赋予系数，并在细化指标时考虑到不同类别科室间的差异。
记者看到，该院手术科室、非手术科室的普遍性考核指标是医疗质量、医疗服务等，而在特殊性考核指标的选择上，手术科室选择的是四级手术率、手术占比、清洁切口手术、围手术期预防性应用抗菌药物情况等；非手术科室则考核危重病人抢救成功率、危重病人占比、平均住院天数、抗菌药物的使用率达标等。
无锡二院护理部主任苏纯音介绍，2009年，无锡二院在绩效改革的大背景下推行护理垂直化管理。该院将全院护士分为临床一线和非临床一线两大类，其中临床一线护士根据实际工作、“三基”考核、科研论文、同事测评等进行打分，按得分由高到低设1级~5级5个级别，一级护士由全院竞岗择优录用，实行动态管理和积分制滚动管理。非临床一线护士设分诊护士、辅助护士等多个岗位。两类护士在绩效分配上的级数差异达到0.4倍，综合分配差异达到0.5倍。
“护士的等级系数占了70%的权重，这大大提高了护士往临床流动，并通过学习提高专业水平、提升能级积极性。同样是上夜班，等级高的护士会享受更高的奖金系数，这对以前老护士不爱上夜班的情形是个改善，即使是年轻护士，如果努力工作，多完成劳动强度、工作效率、技术含量、医疗安全和顾客满意度等关键工作指标，一个月的收入也能达到6000元左右，这样的收入在当地处于较高水平，大大调动了护士的积极性。”苏纯音说，运行平衡计分卡进行测量，使管理更具有科学性、可持续性和不断创新。
对话院长易利华——
内涵式发展是公立医院正途
记者：您怎么看待医院扩张热？
易利华：对于医院来讲，“大”并不等于“好”。最近5年，我国公立医院向前走得很快，许多医院往3000张、4000张床以上发展。但从管理上讲，规模是有边际的，超过了规模限度，就会产生“边际效应”， 包括医疗效果和质量、管理效能、服务满意度等目标就会实现不了。我认为，公立医院的床位数一般不应突破2000张。医院规模到了一定程度，就必须做精、做准、做细、做严，这才是让医院良性运转的正途。
记者：怎么评价本院精细化管理进程？
易利华：我们医院的精细化改革仍然存在困难。一是认识上还有差距，不是所有人都会产生统一的认识；二是量比上还有问题，要精细化地度量工作成效；三是改革的动因要充足，上级部门对医院的评价也要注重精细化。这需要一个实践与探索的过程。我想，医疗事业服务的对象是宝贵的生命，为人的生命和健康提供尽量精细化的照顾，这个过程是永无止境的。不管接下来怎么走，继续对医院内部机制进行改革的思路是不会变的。
记者：无锡二院的精细化管理经验能够被复制吗？
易利华：无锡二院是一个非常普通的三甲综合医院的标本。我们没有什么别人特有的人才、资金、投入等优势，管理的创新是完全可以移植和再创新的。 （健康报）
