记者 |金淼
编辑 |许悦
3月1日，2020年医保目录正式落地执行，一批好药、创新药开始惠及更多患者。以备受关注的PD-1抑制剂流出的价格来看，百济神州、恒瑞、君实生物的PD-1抑制剂医保支付标准分别为2180元/支（100mg）、2928元/支（200mg）、2100.97元/支（240mg），三款PD-1抑制剂降幅均超过70%。
2020年医保目录于2020年12月28日公布，相较于前一版的医保目录，新调入了119种药品，其中包括通过谈判调入的96种独家药品，药品谈判成功率为73.46%，谈判成功的药品平均降价50.64%。
医保谈判是在通过准入谈判的方式确定创新药品在医保内的支付标准，以减少医保基金的支出。在2020年医保目录中，对纳入到谈判名单内的药品，国家医保局组织了药物经济学专家组和基金测算组进行背对背算账。
药物经济学组的工作是通过病人的获益程度，考虑药品不良反应、国际价格、竞争性等因素，提出药物经济学测算的底价；而基金测算组则负责测算谈判目录中的药品纳入目录后会对医保基金产生多大的压力。医保局在综合两组给出的价格后，确定和企业的谈判价格，然后谈判专家登场，和企业就价格展开谈判。
医保药品谈判极大提高了医保基金的使用效率，自2020年开始的医保目录动态调整，也给创新药上市后快速进入医保的机会，为创新药企的发展留出空间。
但医保是否应该向国内药企倾斜的讨论也一直存在，2019年一在谈判过程中不敌跨国药企的国内企业董事长曾公开呼吁，医保应更加支持国内企业产品。罕见病患者的用药需求在医保中如何得到保障，创新药的过早纳入是否会给医保带来风险等话题，也一直被行业内外所关注。
北京大学全球健康发展研究院院长院长刘国恩是此次医保目录调整过程中的药物经济学测算专家组组长，界面新闻对其进行了专访。
界面新闻：从抗癌药专项谈判再到最近几次的医保目录调整，大众对于药物经济学的理解可能更多聚焦在创新药领域，在医保目录调整过程中对于上市多年已经纳入医保的药品需不需要重新进行药物经济学测算？
刘国恩：在医保目录调整过程中，药物经济学主要考评申报药品与对照药品在临床效果、副作用和药物综合费用这三方面的差异。基于综合价值原则，从基本性、创新性、公平性、预算性、竞争性等五个属性进行考量。结合临床经验、药物学经验等，判断是否推荐该申报药品入选，如果入选，推荐价格应该是多少。
因为药物经济学是以证据为基础，对现有药物进行横向成本效益比较分析的工具。那么，无论是老药还是新药，只要它要进入或者想要留在医保目录里边，从理论上来讲，都可以做药物经济学的分析。通过药物经济分析，我们就可以更为清楚，它和同类药物之间的差距，无论是老药还是新药都可以做。
比如，一款药申报想要进入《国家医保目录》，专家就将它与已经在《国家医保目录》里的同类药品进行对比。如果它的疗效更好，副作用更低，或用药之后还能节约其他诊疗、住院费用或者辅助用药等，那么它的价格比原有药品的价格高应该说得过去。
如果疗效、副作用差不多，其他费用也没有特别的优势，即使跟目录内药品完全一样，想要进入《国家医保目录》，就得比现有目录内药品的价格更有竞争优势。
为什么人们又会有这么一个印象，药物经济学主要集中在创新药物？
因为创新药物是首次进入市场，效果可能更好、价格也可能更高。在这种情况下，所以创新药物的研发、生产主体更有动力开展药物经济学的分析。但是并不等于老的药物，就不应该或者不可以开展药物经济学分析。
反过来看，一个老药已经上市很久了，在新的药物上市后，如果不能有充足的证据在药物经济学的成本效益或者性价比上，显示出它较其他药物更有优势的话，它就会有被淘汰的风险。
界面新闻：目前医保谈判中的很多是创新药，没有办法去做回顾性的研究。没有通过实际使用情况证明药物的经济学价值，这会不会给药物经济学带来困难？
刘国恩：从证据上来说肯定有困难。如果一个新药刚刚上市，在临床上使用的人群并不多，时间也不长，并没有积累足够的数据去显示新药和同类药物之间成本效益的差距的话，专家开展药物经济学研究就会就在数据上受到很大的局限。
在这种情况下，首先要看创新药物在疗效上，是不是比现有的药物具有优势，有效性是不是比现有药物更高；还有一个可以关注的方面，就是创新药物也许在副作用上，是否能够降低很多，如果可以，也算是一种创新，因为提高了患者的生存质量，这种创新也有价值。
但是无论怎么样，新药与现有药物的比较，这些优势必须都需要通过数据来呈现。在这种情况下，专家也要考虑创新药物和现有药物之间的费用差距。
一般来讲，创新药物的单价更贵，但是药物经济学不能只看单价，要看患者全部的医疗费用。因为很多治疗需要辅助其他药物、医疗服务进行，要看整体发生的费用是否因为创新药的使用带来减少。如果减少、节约的部分，能够对创新药物的价格本身有一些对冲，也是药物经济学重点考虑的因素。
界面新闻：是否担心目前进入医保的创新药，可能过几年回头看，给患者、医保带来的获益不是那么大？
刘国恩：这种不确定性永远都存在，我倒不是担心。一个新的药物投放到市场以后，积累药物经济学数据需要一定的人群和时间，理论上的认知判断与最后客观上出来的结果有差距是正常的。
但对待新药入市、新药进入医保目录的问题上，大家还是尽可能地慎重，近几年能够看到药审部门的规范也在逐年提高。
界面新闻：医保目录调整过程中，如何给创新药的发展留出空间？
刘国恩：医保给新药的价格到什么程度，是需要大家讨论的，需要具体问题具体分析。一个质量调生命年的提高是给1倍GDP，还是1.5或者2倍？
专家在新药的药物经济学评价上给出倾斜是一种共识，但是具体的程度就看药物经济学专家根据具体的产品、具体的经验判断，很难给出一刀切的原则。
去年国家医保目录谈判当中，在创新药物上面还是给了加分项的，至于加5%，还是加8%，还是加10%，这个就取决于每一位负责评审的专家，他们怎么判断的。
回到刚刚的，担不担心创新药给患者、医保的获益不是那么大？我认为这不是我们担心的，这是必然会出现的情况，但我们希望能够在评估时间比较短、人群规模比较小的时候，尽可能谨慎一些。
界面新闻：有国内创新企业高层呼吁，医保应该向国内企业产品倾斜，这合理吗？
刘国恩：从我个人之见，这种短期为了某种具体产品的保护而在评价标准上采取差异的方法，表面上看提供了保护，但是长远看，不会有利于被保护产品的成长，因为产品和企业竞争力减弱了。
界面新闻：去年医保目调整的时候，大家都在关心PD-1抑制剂的问题，对于这种既有国内企业又有国外企业，适应症又不同的产品，医保的药物经济学如何去操作？
刘国恩：既有国内也有国外的药品，但药物经济学这把尺子是一样的，保持同一个标准，同一把尺子，是最公平有效的。（问：PD-1抑制剂这么多，是做同类整体评估，还是说每个要单独去测算？）每个药品去进行一一的评估，但是在每一个产品进行评估的时候，我们都会把它和它的对照品进行比较，不是单一看某一个产品。
界面新闻：国内外企业递交给专家组的提供的药物经济学材料是否有差异？
刘国恩：跨国药企在基础研究、临床技术、人力资本、管理手段上的实力确实强一些，包括对药物经济学研究的重视和投入具有明显的优势，所以外企在提供数据方面，整体而言的质量更好。
界面新闻：近两年，医保目录调整过程中罕见病药物的纳入受到了更多关注，在进行医保药物经济学分析的过程中，对于罕见病药物会有倾斜吗？
刘国恩：罕见病药物的药物经济学评价标准是一样的，只是说我们对于罕见病药物评价出来的结果，专家在进行价格建议的时候，会给一定的倾斜。因为罕见病药物，面临的市场本身就很小，企业投入和能够取得的回报相对常规性的产品就小了很多，要保证企业能够收回汇报。
罕见病药品，我们也要与现有药品进行比较，计算它带来的健康回报，是否能够控制在相对的阈值范围内。如果说普通药品价格的阈值范围以1为标准，对于罕见病药而言，可能适当放宽到1.5或者更高，随着经济发展程度的提高，这个标准当然可能进一步提高。
对于罕见病药物的价格给出一定的倾斜，我们认为是应该的，其实很多其他国家也是这么做的。
否则如果单纯就药物经济学得出的推荐价格，研发罕见病药物的主体就处于很劣势的状态。但对于罕见病药物给出多大的尺度是一个比较复比较复杂的问题，倾斜度把握的什么水平比较合适，就是一个见仁见智的问题。
不管罕见病药物最终是否纳入到医保里，在药物经济学测算上，我们的价格都给到了一定的倾斜，但加分的比重没有一个统一的划分，空间还是尽可能留给我们评审专家，根据他们对疾病和这个产品的理解，给出一个适当的比例。
界面新闻：从第一批抗癌药谈判到最近的医保谈判，谈判药品确实是降价了，但是真正的落地上有很多问题，包括患者能不能在院内买到药，想要从根本上去解决这些问题，有没有一些方法？
刘国恩：解决医保用药相关的问题，不是一个一蹴而就的事情，也不太可能有一蹴而就的方法解决。
我们不断的提高医保目录评审的质量，不断的提高国家医保支付的比例，不断的降低个人支付的负担，不断的提高评估手段的科学程度，我认为它是一个过程。
对于一些比较昂贵的药物，比如PD-1抑制剂进入了乙类目录，患者自付部分还是很多，对于低收入者还是负担。有人认为这就是医保调整的失败。我觉得这个说法有待商榷，因为医保能够支付多少，跟国家的财政能力、经济发展水平都息息相关，不是医保能够一次性就解决的问题。
换个角度想，这些昂贵的药物如果不能进入医保，那就意味着个人要负担100%，这么来看，个人的支付负担还是减少了。
尽管对于很多人来说，减少后的负担仍然很沉重，但这是一个需要通过发展去逐步解决的问题。
我们都希望经济能够继续保持增长，收入能够不断的提高，国家财政的税收不断增加，从而使得我们政府的财政投入、医保费用的缴纳能够提高，从而降低个人负担。
