7月1日正式启动的深圳医药分开改革，并不局限于卫生系统内部的利益调整。在卫生部门之外，观念的碰撞、利益的争夺更加激烈。
医药分开不得已分两步走
对于取消药品加成的实施步骤，深圳市几度调整。
今年3月，深圳市通过了《深圳市公立医院医药分开改革实施方案》，决定分阶段实施。第一阶段针对深圳基本医疗保险参保人，取消社会医疗保险定点医疗机构医保目录药品加成；第二阶段才扩大到全部就医人群、全部药品。
深圳市卫生和人口计划生育委员会（简称深圳市卫人委）相关负责人告诉记者，医药分开改革之所以先选择在医保目录范围内实施，一方面是深圳已经基本实现全民医保，另一方面调整医疗服务价格的管理权限在省一级，深圳市没有医疗收费定价权。只有报请广东省物价部门提高门诊诊金、住院诊查费两个收费项目价格，待价格调整后，再面向全市全部就医人群取消所有药品的药品加成，而这是一个非常漫长的过程。而在医保范围内，医保统筹基金可以承担门诊诊金和住院诊查费增加的部分，从而直接取消药品加成。
医疗服务价格调整一直是深圳市渴望拥有的权力，除了在取消药品加成后起到补偿作用外，在深圳市公立医院整体改革设计中，这一权力还能起到价格调整的杠杆作用。
实际上，为了争取到自主的价格调整权力，深圳市经过了多番努力。据知情人透露，深圳市先是在省级层面争取到卫生厅等部门支持，但与物价部门的协调迟迟没有结果；此后，又北上京城游说相关部门，希望能够获得中央层面的支持，但也未能如意；最终不得已只好采用分阶段实施的办法。
到6月初，事情似乎有了转机。深圳市宣布，医药分开的两个阶段将合并成一步，将同时针对医保人群和自费人群取消全市公立医院的所有药品的加成。深圳市一位卫生行政部门负责人当时高兴地告诉记者，“相关部门已经达成一致意见，价格调整只需通过深圳市级审批即可。”
但在6月30日召开的新闻发布会上，深圳市最终还是宣布，公立医院部分医疗服务价格需要经省物价部门审批，但由于这一程序尚未完成，所以目前有关部门决定，自7月1日起实施的取消《深圳市基本医疗保险用药目录》内药品加成的改革，第一阶段只针对面向本市社会医疗保险参保人。
“各部门利益协调难。”深圳市一位参与医改的官员感慨地说，定价权之争是最直接的体现。
引入竞争重构医药市场格局
除了在行政决策层面的调整，深圳市医药分开改革还将使固有的医药市场格局重新洗牌。
如果细读深圳改革方案可以发现，在取消药品加成的表述中，并非只限定于政府举办的公立医院，而是涵盖了所有的社会医疗保险定点医疗机构。（下转第3版）（上接第1版）
“这个主要是出处于公平性的考虑。”深圳市卫人委相关部门负责人解释说，如果仅仅是公立医院取消药品加成，势必进一步引导市民到公立医院就诊，压缩民营医院的发展空间。因此，深圳将社会医疗保险定点医疗机构全部纳入改革范围，促进民营医院与公立医院公平竞争。
为使药价达到合理水平，深圳市的改革方案还将进一步放开患者购药的选择空间，在保留公立医院门诊药房的前提下，允许患者凭医生处方到社会零售药店购买药物。
依照这一方案，深圳市将选择若干家大型连锁药品流通企业，配齐全市公立医院的所有用药，为公立医院开具的处方提供调剂服务。支持具备条件的社会零售药店申请医保定点资格，以公立医院周边区域为主，扩大基本医疗保险定点药店覆盖范围。
“深圳还不会取消公立医院的门诊药房。”深圳市卫人委主任江捍平表示，如果一步到位将公立医院门诊药房剥离出来，有可能出现门诊药品质量安全、医疗责任纠纷以及影响药剂人员队伍建设等一系列问题。
江捍平称，期望借此通过市场竞争机制，倒逼公立医院加强管理、降低成本、改善服务。在取消药品加成后，保留医院的门诊药房，也是最大可能地保障病人的用药方便，同时可促进社会零售药房规范管理。
多位专家对深圳市的这一做法表示赞同，认为这是将医院大门打开进行改革。中国药学会医药政策研究中心执行主任宋瑞霖此前对媒体表示，医药分家并不是简单地为了把药房搬出来，而应该通过市场充分竞争的定价机制，真正让药价回归合理，同时也形成医、药之间的相互制约。
医生的合理薪酬制度还没真正建立
深圳市的改革方案在赢得叫好声的同时，也招来了一些专家的质疑。
不同的声音认为，提高医疗服务价格是为了打破以药补医，但取消的加成部分并不涉及医院在采购价内的药品回扣，对于医生和药企而言，仍然存在寻租的空间。取消药品加成并不能真正切断医院、医生和药品之间的联系。联系到深圳此前曝出多位医院负责人因贪腐被捕入狱，更让外界对改革如何管住医生和院长那支笔产生怀疑。
此外，改革之后，医院周边必然药店云集，医生又可能和药店、药厂之间形成新的利益链。
对此，深圳市卫人委相关部门负责人表示，将通过加强监管和惩处力度来遏制贪腐和回扣行为。深圳市卫生部门专门出台了5条禁令：严禁收受药品经销商和医药代表等任何形式的药品回扣；严禁收受医用耗材、医疗设备、检验试剂、后勤物资、物业管理供应商等任何形式的回扣；严禁外泄“统方”信息；严禁收受药品、器械、耗材、试剂、后勤物资、物业管理供应商等利益相关人的礼金、红包；严禁医疗机构或科室在药品、仪器检查、化验检查及其他医学检查等医疗服务中开单提成。
“对推销药品、保健品或其他与临床诊疗无关的商品，收受回扣、提成和其他商业贿赂的人员，一律按有关规定解除聘用合同并吊销执业资格。”江捍平表示，卫生部门对此将“零容忍”。
不同声音还质疑，取消药品加成后，对医生的激励手段能否收到实效。尽管深圳市已明确将按照医院级别提高诊疗服务收费，但具体到医生个体的价格调整方案并未公布。有专家表示，即便医疗服务价格有所提高，医院因医保控费而有意识地控制成本、减少过度医疗，由此获得的利润也无法与医生收入直接挂钩。
也有广东省卫生行政部门官员表示，虽然深圳医改整体来说在广东是做得最好的，但是医生的合理薪酬制度还没有真正建立起来。也有深圳市的医生告诉记者，提高服务收费，并不一定会增加医生的收入，“挂号费是由医院拿大头，分配到医生个人头上那部分很少”。
对于诸多疑问，深圳市卫人委相关负责人表示：“医疗改革是一个复杂的系统工程，深圳市的医药分开改革将分步骤进行，请大家支持、关注改革的进程。”
面对外地媒体蜂拥而至的采访申请，深圳市有关部门也表现得相当低调：“改革刚刚启动，希望你们过段时间再来，那时候才能看到实际效果。”
短评
深圳医改值得期待
深圳市的医药分开改革，是一个整体推进的改革。所谓整体，既体现在改革是第一次在大城市的全部医疗保险定点机构全面推开，也体现在改革不只局限于取消药品加成，而是以此为突破口，对公立医院的内外运行机制进行全面调整。
深圳有自己的底气，作为改革开放的前沿城市，它不仅拥有足够的物质基础，更保持了勇于探索的精神气质，再加上主政者的积极推动，自然敢为天下先。深圳为外界提供了一个难得全面观察城市公立医院改革的样本，不管改革的未来会怎样，仅从这一点而言，我们就应该为深圳的勇气叫好！
公立医院改革是持续推进的一个过程，只有各种配套政策相互制约、相互协调，这项改革才能够真正达到效果。在取消药品加成之后，深圳的后续配套政策正在陆续出台，如改革公立医院药品采购方式，改革医疗服务付费制度，制定全科门诊收费标准，按诊疗人次收取费用，对专科门诊实行单次门诊费用最高限额控制制度，建立单病种“定额、包干”收费标准等。
公立医院改革被称为医改深水区，其难度众所周知。要重构公立医院的运行机制，建立新的医药格局，不仅要有勇气，还要有制度和技术层面的精确设计。医药分离、管办分离等医院运行体制的改革，还需要多个部门的相互配合，在诸如部门利益如何协调、医药定价机制如何调整、医生价值如何合理体现等环节，还存在着重重的困难和阻力，而要解决这些问题，仅仅依靠勇气是不够的，更需要政府的大智慧。
我们期待，走在全国前列的深圳能够为城市公立医院改革找到一条路径。 （健康报）
