医药网10月20日讯 10月19日，国家医保局发布《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》。根据文件要求，试点将以地级市统筹区为单位开展。用1-2年的时间，将统筹地区医保总额预算与点数法相结合，实现住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方式。
哪些城市可参与试点？这份文件明确指出，以地级市统筹区为单位，应符合：有较强的参与基于大数据的病种分值付费方式改革意愿或已开展病种分值付费工作的，对辖区内医疗机构全覆盖；医保部门有能力承担国家试点任务，牵头制定本地配套政策，并统筹推进试点；试点城市已做实基本医保市级统筹，近年来收支基本平衡；医保经办管理机构具备较强的组织能力和管理服务能力，具备使用疾病诊断和手术操作、药品、医用耗材、医疗服务项目、医保结算清单等全国统一的医保信息业务编码的基础条件均在试点范围内。
七大举措环环相扣
对于业界关心的如何开展试点，文件给出了明确的要求。
一要实行区域总额预算管理。需要提醒业界关注的是，今后将不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，而是把项目、病种、床日等付费单元转换为一定点数，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费。有点像过去“计工分”的感觉。
二是实现住院病例全覆盖。国家层面统一确定病种分值目录库、核心与综合病种的划分标准等。试点城市根据本地数据，按照统一病种组合规则，形成各自城市的病种分值目录核心病种与综合病种库。具体做法就是，试点城市按照本地区前3年数据进行全样本数据病例平均医疗费用测算，确定核心病种的分值。
三是制定配套的结算方式。根据按病种分值付费的特点，完善相应的医保经办规程和协议管理流程。医保经办机构按照本年度基金预算支出的总量，预拨一定周期资金（原则上为一个月），并在周期内按点数法结算。需要重视的是，试行分值浮动机制，引入医疗机构等级系数，区分不同级别医疗机构分值，并动态调整。对适合基层医疗机构诊治且基层具备诊治能力的病种，制定的病种分值标准在不同等级医疗机构应保持一致。
四是打造数据中心。在具备使用全国统一的相关医保信息业务编码的基础上，开展医保结算清单、医保费用明细表等的质量控制工作。开展医保信息系统数据库动态维护、编码映射和有关接口改造等工作，为医保支付方式改革和医保管理精细化打下基础。
五是加强配套监管措施。实行基于大数据的监管。加强基于病种的量化评估，促进地区医疗服务透明化，避免高套编码、冲点数等行为。
六是完善协议管理。对总额预算、数据报送、分组、结算等予以具体规定，明确医疗机构、经办机构等权责关系，落实有关标准、制度。
七是加强专业技术能力建设。形成以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的按病种分值付费和绩效管理体系。探索将门诊按人头、按项目，紧密型医共体总额付费转化为点数，并与住院服务点数形成可比关系，实现全区域点数法总额预算。
分步实施，2021年底前全部实际付费
记者注意到，这份文件旨在逐步建立以病种为基本单元，以结果为导向的医疗服务付费体系，尤其需要注意的是，国家在加强基于病种的量化评估，使医疗行为可量化。2020年10月底前，国家医保局将评估并确定试点城市名单。
按照文件安排，2020年10-11月，各试点城市报送历史数据，由国家医保局统一组织使用试点城市数据形成本地化的病种分组。开展国家试点技术规范培训，指导试点城市掌握病种组合、分值付费的基本原理和方法，完善病种分值付费国家试点的配套文件。结合全国医保信息平台建设，按照最新技术标准规范和统一医保信息业务编码标准，由各试点城市完善与试点医疗机构的信息接口改造，实时采集所需数据。自2021年3月起，具备条件的地区备案后将先行启动实际付费；2021年年底前，全部试点地区进入实际付费阶段。
去年，国家医保局公布了30个DRG付费国家试点城市名单。而此次文件所涉及的按病种分值付费，被认为是脱胎于DRGs、但管理更为简单、更适合我国大部分地区国情的支付方式。
眼看，付费改革已定出时间表，业内人士认为，医院加强运营绩效管理时不我待。虽说病种分值付费有利于医院之间相互监督，降低参保人员医疗费用负担，但仍然是任重道远，如何考虑同病同质同价，那么机构系数的设定就要与医疗服务能力相关联。另外，病种分数会不会出现挑肥拣瘦的推诿现象，因而病种点数应考虑引导降低。其三，病种分值设置的科学合理性，也是一大难题。总结DRG付费试点城市的经验，仍面临五大难点：一是对信息化建设要求严，谁为此买单？二是对专家依赖大。这是一项覆盖面广的工作，协调成本大；三是对病案首页质量要求高，这是DRG分组的基础，医院级别越低越难以保证质量。四是对成本数据验证难，五是对医保人员要求高，这些问题都是亟待解决的现实难题。
未来药品上量纳入病种分组是前提
10月开始，武汉市77家DRG付费试点医疗机构将按病组“打包”支付进行清算，目前已确定651个DRG组。北京、天津、上海、佛山、昆明等30个城市作为DRG付费国家试点城市开始陆续进入模拟运行阶段。“未来疾病治疗更垂直，转型价值驱动的医学营销已势不可挡。”业内专家此前告诉记者，企业在医院的市场营销对象和方式都在改变。促进医院合理用药，就是要通过学术临床数据影响临床医生。从这个角度讲，药企产品进入医保并非进了“保险箱”，真正要上量药品纳入相关疾病组是前提。
以深圳医联体为例，南山区医疗集团总部及集团成员单位，收录了集团所有成员单位药品目录，将社康中心药品由原来的460种增至2000余种，这种区域微循环用药结构慢慢融合。而以“总院制”管理闻名的三明市，2019年包干总额25.68亿元，包干结余2.81亿元，结余占比10.98%。这种总医院总额包干模式相当于总医院和医保部门共同承担医保监督责任，2019年按C-DRG结算的占74.77%。一个改变正在初见雏形，医院端科室与医保已逐步融合，医院用药就会逐渐向产品驱动模式转变。
