说“地方粮票”，很多年轻人都没听说过。改革开放之前及初期，我国粮食跟很多物资一样，比较短缺，为了有序保障，实行紧缺物资凭票供应，有布票、棉花票、糖票、肉票、粮票等等。而粮票又有全国通用粮票和地方粮票之分。地方粮票只能在某一区域内适用。
而前几年，我国医保药品考虑到地方情况，允许以省为单位在国家目录基础上适当增加地方品种。由于地方有了这样的“权力”，各地增加品种数差距比较大，实践证明也不利于全国统一管理和异地就医报销。
因此，去年7月国家医保局在《关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见（征求意见稿）》中即提出要统一全国医保用药目录，今后不再允许地方增补医保目录品种，原有增补品目给三年过渡期，按照第一年40%、第二年40%、第三年20%的比例全部清理完毕，最终实现全国医保药品目录的统一。
最近，北京出了个通知，将224种药品调出医保目录，据说这是北京市第一次开出医保药品目录调出单子，实际上各地也陆续在进行。实际上这一动作也是在落实去年做出的医保目录调整意见，并没有什么新情况。
1. 地方品种调出是大趋势
但有趣的是，国家医保局这个统一目录的三年过渡期推进似乎并不理想。为什么这么说，从北京等地最近才陆续出台第一批调出地方目录来看，地方医保部门并不积极。但从国家医保局要努力推进医疗保障系统化标准化来看，应该是大势所趋。
2017人社部版医保目录中，要求“规范各省药品目录调整”，当时提出的意见是：各省（区、市）社会保险主管部门对《药品目录》甲类药品不得进行调整，并应严格按照现行法律法规和文件规定进行乙类药品调整，调整幅度是不得超过15%。
实际上，如果各省市按照2017年版国家医保药品目录，另加上2017年人社部36个谈判药品、2018年国家医保局17个抗癌药品，已经基本能够满足临床应用，不需要再由地方进行额外“增补”，因此2019年国家医保局在建立医疗保障待遇清单管理制度时，在“药品目录”部分特别强调：国家统一制定国家基本医疗保险药品目录，各地严格按照国家基本医疗保险药品目录执行，原则上不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品。这实际上意味着，地方增补的医保目录将退出历史舞台。
2. 统一医保药品目录有利于实现标准化和信息化
2019年6月27日，国家医疗保障局印发《医疗保障标准化工作指导意见》（[2019] 39号）。指导意见认为，加快推进医疗保障标准化建设，是贯彻实施国家标准化战略的一部分，标准化是现代社会的基本要素。制定各项医疗保障标准，推动标准实施，最终形成全国统一的医疗保障标准化体系，是新时代医疗保障高质量发展的重要支撑。医保标准化的主要目标是到2020年，在全国统一医疗保障信息系统建设基础上，逐步实现疾病诊断和手术操作等15项信息业务编码标准的落地使用，形成全国医疗保障系统共建共享、相关部门单位衔接交换的“通用语言”。在15项编码标准中药品分类编码是第一批四项核心编码之一，如果医保药品目录不统一，就难以实现全国统一的编码。
3. 医保可以统一，但不应该管的太死
当然，作为医保标准化和信息化管理，必须统一医保药品目录。但现实情况是，医保不能因为要统一医保药品目录就过多限制医疗服务行为，这是必须注意的。特别是最近全国开展的医保飞行检查，有些举措比较激进，对医疗服务行为不规范，收费不规范，甚至存在对原来物价部门和卫生部门出台的医疗服务价格解读引发争议。笔者这里有三点提醒：
一是要特别注意将骗保行为与医疗服务行为、收费行为不规范区别开来。骗保应该是无中生有，编造事实，明知故犯以骗取国家医疗保障基金为目的的犯罪行为，在法律上认定为“故意行为”，应该严格依法查处甚至处以刑罚。而医疗服务行为收费行为不规范是医院经营管理过程中的“过失行为”，应该以检查督促改进为主，不应该追求“搞出大动静”，否则既损害了群众利益，也破坏医院正常运营。
二是要正确看待医保目录与临床用药的关系。遴选确定医保药品目录坚持公平可及、安全有效、合理使用三个基本目标，坚持“保基本”的功能定位，既尽力而为，又量力而行，用药保障水平与基本医疗保险基金和参保人承受能力相适应。因此将不起治疗作用的八类药直接不纳入目录；将药品目录内被有关部门列入负面清单的药品；综合考虑临床价值、不良反应、药物经济性等因素，经评估认为风险大于收益的药品等五类药品经专家评审后，直接调出《药品目录》；将《药品目录》内的“在同治疗领域中，价格或费用明显偏高且没有合理理由的药品；临床价值不确切，可以被更好替代的药品；其他不符合安全性、有效性、经济性等条件的药品”三类药品，经专家评审等规定程序后，可以调出《药品目录》。
而且决定将医保目录每年调整一次，这都说明医保目录调整是“有多少钱办多少事”，因此，医保飞检的核心在于督促花钱人“花对钱”，而不是判定人家“做对事”，不能太关注医疗服务行为的对与错，这也不是医保的强项。也就是说，某种药可以不纳入目录，但不应该禁止临床应用。
三是医保目录统一还要多考虑基层医疗需求。通过某媒体报道信息看，医保部门在确定哪些药品进入医保目录，哪些药品调出医保目录时，往往只征求大三甲医院的意见，而忽略关注基层用药，而很多被调出医保目录的药品恰恰是基层医生和群众的常用药，而且价钱也不贵，是不是应该多考虑基层医生和群众的需求？
总之，医保是保障最广大人民群众看病就医的医保，最重要的是把有限的钱花在最需要的地方，而哪些地方最需要恐怕应该多听听底层的声音。（看医界）
