第三批国家集中带量采购中标结果已经尘埃落定，然，第三批集采带来的集采热度没有丝毫的下降趋势，网友热议不断。本着好奇、学习的心态，笔者梳理了一些网友评论，收集这些评论时的简单门槛是：第一，有比较广泛的代表性；第二，有实质性的干货意见；第三，与本文兴趣主旨相关。我们将这些评论大致分为六个方面，开始一些探讨。
“1、总有人说比一瓶矿泉水价格低。矿泉水也是暴利行业，如果也实行国采谈判，也是几毛钱一瓶的事。
2、2020年了，居然还有人在说不吃比水还便宜的药的陈词滥调，水的价格是2.8元/吨，即使是瓶装矿泉水，去掉品牌营销和渠道的费用，进入国家集采试试？价格会比药贵？是不是到时候你连水都不喝了？集采也开展了这么多年，前几年中标的药吃出问题来了？集采变的是价格不是品质，那些说不吃中标药的人，搞的好像以前也都完全没吃过一样。
3、就药品集采，房子搞个集采玩玩？”
分析：第一条评论，完美解释了药品和矿泉水的一般价值比较。但网友仍关心的问题是：为什么要把药价打压到比矿泉水还便宜呢？
首先想到的自然解释是：第一，打压一瓶矿泉水的市价很容易，但没有必要；第二，带量采购药价低是市场竞争出来的水平；第三，药品在某种意义上是患者生存的必需品，药品及药价是关系到社会稳定的战略资源。打一些比方：牛肉、猪肉市价如短期内上涨得快，不排除也有囤积居奇、流通控销等原因，群众的自然反应是吐槽肉价太贵，暂时少买少吃，尚不影响生存和健康；一碗牛肉拉面的市价在甘青宁辖区内如急剧、明显地涨价，就会引起更强烈的社会舆情反弹，因为这种涨价行为影响到集中的、庞大的用户群体利益。
再以股市中的散户常常做韭菜举例，也能看出非战略购买行为往往处于弱势地位。至于房子能不能搞集采？可行性不大，主要原因是市场与购买者均分散。看看日本的集采发展史。不久将来，我国是世界上最大人口老龄国。日本虽然严重老龄化，但是规模上我们的老龄人口数量更大了好几个级别。做个模型测算一下我国老龄化加剧，可以预判导致医疗负担的严重性。现在筹谋带量采购更多药品，就是及早争取到战略纵深。
“1、原材料为王的时代来临了，不能自己生产原材料的，都没有底气去报价格，报了也白报。
2、你们真以为药品生产成本很高？在规模效应下，成本是极低的。
3、这些嫌价格低的根本就不懂药、化药的成本其实很低的。以前药价高百姓病不起，现在价低又在说质量不好，难道国家不知道质量吗？
4、说药企活不下去的，我想问问你们真在药厂干过吗？还是都是在药厂高薪的既得利益者？药厂的营销费用，管理者的高薪，这些成本不是都要加到药价里面吗？支持集采，砍掉药厂畸形的高薪。
5、相信能保质量，但是万一原料药价格波动，能不能保量？毕竟那些特低价药大部分是慢性病常用药，一旦市场断货，会影响一大批人。”
分析：以现场参与二甲双胍报价竞争的药企为例，这些药企很少有原料制剂一体化的能力。这么看来，第一条评论似乎是个伪命题。也有研究者指出，在带量采购时代，原料制剂一体化是药企高效竞价的唯一出路。
笔者对此持不同意见。主要理由是：
第一，不能对参与带量采购的药企期待扩大投资，哪能都有信心、实力去上游并购原料药呢？仿制药生产企业破船遭遇顶头风，是泥菩萨硬着头皮过河、自身也属难保。
第二，针对带量采购的原料药供应商，应立即实行严格的产业调控和价格监管，既防止产能进一步过剩，也防范原料药价格被垄断抬高；
第三，对拥有原料制剂一体化能力的仿制药生产企业，相关部门还要密切关注其市场行为的合法性、合理性，适时做出调控。
至于为什么要重点监控原料药涨价或短缺，因为原料药质量风险、价格变动对上市仿制药品及药企生存发展、对带量采购机制稳定运行都能起到釜底抽薪的重要影响。目前尚缺少针对原料药乃至更上游化工原材料管控管用的长效机制，对于把带量采购药品作为医疗健康行业效率改革突破口的既定基本方针来讲，这种管控能力现状值得忧思，亟待尽快筹划予以补充。带量采购、一票制、两票制等均属于特色。
“1、国釆价格越来越低，低得让你不敢想象；省釆挂网越挂越高，高得让你惊讶！
2、让跨国药企感受到了中国仿制药企业的伟大让国内药品经营销售企业感受到了绝望，让药品以外的制造业感受到了庆幸和平衡。
3、除了辉瑞、卫材其他外企均没有参与，这就很说明问题了，集采后外企凭借着品牌影响力销量不降反升，节省的医保资金最终还是国内企业买单。
4、外资不应标，还想复制第二批集采漏洞带来的收益，估计算盘这次要落空了，第三次集采规则明显把漏洞堵死了，只能做下自费市场了！
5、哪有十全十美的改革，还是这些企业自己作的，药品专利保护期过了不主动降价。”
分析：关于地区之间执行带量采购或挂网采购药价差距的矛盾。以第三批国家药品集采效率来看，国家集采效率与一些地方的普遍现状存在不平衡，国家集采效率以约定采购量的形式落地也存在不充分。第一条评论所反映的问题到底存不存在、普不普遍，值得相关部门专项关注，这是医保、医疗采购精细化管理的内容，关系到改革见实效。
关于带量采购机制内外的矛盾。在之前药品国采中，有两家跨国药企在参与带量采购的品种上分别中选、落标，结果落标者反而获得了更好的经济效益，在业内形成较强烈的舆论反响。对此，我们既看到其合理性：即医生、患者即便扩大自付、自费，也认可价格较高的原研药处方、购买。只要落标的原研药营销不带金、不违规违法，带量采购机制应该乐见其成。也看到不合理性：即在执行周期内，我们对一些带量采购中选品种没能保护好、落地好，使其不仅受到同品种可能继续带金的药品营销冲击，也受到相近品种、同适应症其他类别药品的肆意冲击。第三批国家药品集采后的最新执行周期内，这种市场失效、群众可选择机会受损损失现象会不会收敛、可控？尚未可知道。
关于带量采购机制内部的矛盾。所有中选的带量采购药企、产品中，光脚药企、产品比穿鞋的阵营多收获了一份安全感。带量采购机制确实帮助这些做过评仿制药的初创企业、跨界企业一个大忙，这种现象有点像新冠疫情最严重爆发的那段时间，各方跨界的企业迅速转行口罩生产。假如带量采购机制运行和效益利好的话，跨界玩家陆续进军仿制药的未来可期，不是笑话。
所有中选的带量采购药企、产品中，穿鞋药企、产品都经历了一次涅槃，看似壮士断腕、载誉而归，其实在过去带金销售大行其道的时代，恐怕个别中药企、产品也涉嫌原罪式的积累，如今更为了继续保持市场份额或者转型过渡而激烈竞价。所有中选的带量采购药企、产品比那些落标的要乐观、容易一些，因为落标药企、产品也要跟着一起为降价水平买单，既表现为量的推出、淘汰，也表现为全部销售终端的定价策略再调整。所有中选的带量采购药企、产品，相比落标药企、产品更有可能在带量采购逃出生天，产能低的药企、产品可以充分开动产能，可能留在仿制药行业生存。
“1、很多品种第一顺位和最后顺位的价格还是差很多的，那么第一顺位选择的省份就会比最后顺位的省份便宜很多，会不会造成跨省买药的情况？
2、感觉去药店买到的药越来越贵了。
3、实体药店或网上药店生意会火一把，懂的人还是会自己自费去药店买。
4、没有强大的零售终端，对于小企业来说就只有苟活。
5、如果之前的市场就是零售，估计集采影响不大。”
分析：关于第一条提到的问题，当前改革仍处在深化过程中，相信这个不完美现象尽早一天会抹平。而根据第三批国家药品集采的中选规则，各省之间在一些品种上的差价即便存在，仍不至于或罕见可导致跨省买药的情形。恰恰相反，国家集采相比地方带量采购试点已纳入了全国范围，只要各地区间在执行开始时间、执行落地效果上争取保持一致，就没太大差异。我们更应该从历史纵向比较，各地区的带量采购药品成交价格与集采前相比都有显著的下降，这才是最大成绩。
关于第二条提到的问题，也属带量采购机制不便直接干预的情形。特别是医保定点以外药店或医保范围以外药品。间接治理的办法是：保证群众在使用带量采购药品的医疗卫生机构就医买药的便利性、可及性。比如通过网上药店、医药电商来提高相关药品的流通、使用效率。
关于第四条，我们尤其要关注带量采购中选企业、产品与医药电商平台之间的利益合作与博弈。医药电商方兴未艾，作为医药商业版图的新增长极，医药电商在规模迅速扩张的同时，有没有可能染上医药商业做传统控销的毛病呢？比较有效的检测方法是：医药电商作为销售通道，收费标准、比例是多少？如果医药电商提供仓储、配送等增值服务，收费标准、比例是否在可比的合理范围内？一旦出现畸高情况，医药电商无异于在剥削包括仿制药生产企业在内的广大缺乏营销网络的中小规模医药工业企业，这无异于一种新环境下的、脱离准公益性的医药商业垄断，代表着一种新型的市场效率调整失效，甚至有慷带量采购之慨、有盗取流量和商誉经济中用户经济利益的带金嫌疑。
可能存在这种暴利现象、暴利期待的医药电商提出反抗意见：我们为啥学雷锋？我们要做的是生意！对此，我们提出针锋相对的看法：
第一，医药生产、流通受到国家政策强力干预，带量采购企业、药品受“多大损失”也是显见的，医药电商如果觉得坚持准公益性的通道费率不能接收，有自由放弃不做所涉业务。
第二，在两票制、一票制的新政策环境里，没有中间商、没有差价是大趋势，医药电商服务宜采取成本加佣金方式，或者模仿零售药店采取限制加成比例方式，也让消费者享有钱花到哪里去的知情权。
第三，包括医药电商在内的互联网医疗为啥学雷锋？因为这就是生意的一部分。举个例子，笔者去家附近的蔬果店买菜，老板看见笔者手上拿着别处买的几样东西不好拎，特意赠送一个干净的大塑料袋。这家蔬果店虽然菜价贵一点，但老板往往在这些小事上不经意地给人留下了好印象，赢得了客户肯定。再比如：一些医药电商、保险公司、体检机构以及医疗机构等，拼命铺广告强调健康公益，但其实有点白扯的成分，特别是口惠而实不至的时候。
在上述这些营利或非营利的市场主体开展经营行为时，如能在决策能力基础上坚持社会文明、准公益的原则，更可能做大做强。类似成功的例子包括：物美超市较早坚持同城最低价，超一罚几；京东自营较早开始承诺不卖假货。医药电商不能以什么鸟都有渡劫。
“1、买计生用品吗？送**。以后卖糖的送二甲双胍，卖海鲜的送非布司他，办健身卡的送氨基葡萄糖。
2、七哥一出手，片甲都不留。西地那非出，全国我独中。两元零一点，好好相爱吧！牺牲点利润，性福成年人。
3、齐大哥这是要灭了ED市场啊。
4、就枸橼酸西地那非来说，印度进口的原料一公斤只要3-400元币，一克4毛钱，可以做100豪克药片10粒，也就是4分钱成本，当然这只是单纯的原料成本，但是不管如何，也不应该卖到几十块、上百块一粒。
5、对于起步晚的药企真是一丝活路都不想留！”
分析：关于西地那非在第三批国家药品集采的降价表现，我们的理解有三点：
第一，相关中选药企、产品哪怕就为做一个产业形象的国内广告，也不贵，已经比百事可乐LOGO几十亿美元的天价设计费便宜几十倍。
第二，带量采购设计约定采购量时把广东零售药店、广东探索做法考虑了进来，从降价成效和医保外适应症满足上，很得民心，反对声音弱小了。
第三，全国其他地区目前还没有借鉴广东使零售药店自愿报量的做法，这很不合理，因为广东的这种做法没有看到任何行政强加干预，没有看到改革的显著风险。唯一可能需要各地改革者权衡的利益比较关系是：以患者为代表的群众用药经济性、可及性利益与部分药企的带金利益。何况，西地那非、达泊西汀带量对于拉动国民经济内循环、发展夜间经济及提高自然生育率方面也多有裨益。
对于第五条提到的问题，要看是什么样的起步晚企业，对于产能过剩赛道，无论起步早晚，在带量采购机制和打击带金销售双重作用下都已入寒冬，这些药企、产品不幸被行业充分竞争击倒，是创业者、经营者的运气、智慧问题，不是医改政策能帮到的。总的来说，中国医药市场还是得立足于自身，优化自己的医药产业结构，保质保量地生产自己的药品。只有自己掌握了主动权，才能够避免这种尴尬局面。
“1、价格确实很低了，针对慢性病患者的长期服药更友善了。
2、老百姓以后会不会买不到药了？
3、但中成药怎么卖那么贵？
4、这样纯粹比价格，企业还能做研发吗？难怪原研药那么少！
5、最好一次性搞好临床常用药的国采，不要磨叽。”
分析：关于第二条的问题，只要原料药环节可能出现的问题得到很好控制，第三批国家药品集采的中选药企、产品就少了很多运行担忧。
关于第三条的问题，正对应了那句话：很多国产药的价格都高于进口药。中成药的利空条件比仿制药更彻底，主要因为：中成药的海外市场比较小；中成药的材料成本相对刚性；中成药的用户增长并不乐观；中成药或将受到医保支付方式改革的较大影响。在医保支付方式将中成药的一些使用场景计入按日付费之前，中成药必然迎来带量采购，处境比现在要难过。我们支持中医药振兴，不是养起来，是跑起来。
本文最后，第三批国家药品集采轰轰烈烈，我们再来说一下带量采购机制的选择性和局限性。
关于选择性。带量采购选了过评仿制药与原研药，而且是现在不选，就显然药价虚高的品种。假如现在不选入带量采购，将来无论何时选入，反对声音都一样甚至更难听，早动在于分批软着陆。
关于局限性。买方越多，产品越贵。带量采购是以单一的战略购买者做买方，即使只一或两个卖方也要砍价。但是药品临床放量有最大局限，尤其在合理用药背景下，卖方可能弃标。
