医药网7月28日讯 随着国家组织药品集中采购的公告更新，更大范围的药品带量采购正在运筹中。
近日，上海阳光医药采购网发布了联合采购办公室的一则通知，内容为开展86个品规的药品相关基础信息采集工作。换言之，第三批药品带量采购拉开序幕。早些时候，国家医疗保障局（以下简称“国家医保局”）有关司室召开座谈会，就生物制品（含胰岛素）和中成药集中采购工作听取专家意见和建议。
继第一、二批集采着力在化药品种上砍价后，国家医保局的“灵魂砍价”触角延伸至更多化药品规，甚至生物制品及中成药。
一端是需要长期服药的慢性病、特殊病患者，另一端是有限的医保基金。如何兼顾两端，促使更多临床用量大、医保支付压力大的药物降价保供，惠及慢特病患者，考验着各级医保局的议价谈判方案。
“谈起来非常艰难。”武汉市医保局的相关人士对记者直言。今年1月，武汉率先试水胰岛素带量采购，以170.57万支的总采购量，与诺和诺德、通化东宝等企业进行议价谈判。创新升级“以量换价”形式后，武汉医保局最终促成，部分中标胰岛素类药品单价最高降43%。
以量换价再升级
同一个分组中，降价幅度小的药企，就让降价幅度大的药企来替代。
建立常态化的集中带量采购制度，将采购范围向更多药品、器械拓展，正从某种程度上变现着“以国家为单位进行药品的集中采购”这一初始定义，采购范围扩大已成定局。
化药集采品种增加的同时，高值医用耗材和中成药、生物药的集中带量采购也提上了日程。
7月15日至16日，国家医保局有关司室召开座谈会，就生物制品（含胰岛素）和中成药集中采购工作听取专家意见和建议，研究完善相关领域采购政策，推进采购方式改革。
国信证券在最新研报中指出，本次座谈会仅为初步征求意见，后续政策仍具有较大不确定性。预计生物药后续将选择部分品种率先试点再逐步推广扩大范围，中成药大规模集采的前提条件可能尚不成熟。
实际上，国家医保局2019年11月的一次调研，悄然为生物药品种集采敲定试点。
据国家医保局官网动态信息显示，2019年11月21日，国家医保局局长胡静林在湖北省武汉市调研高血压糖尿病门诊用药保障和药品集中带量采购工作。“胡静林对武汉市探索非过评药品集中带量采购给予充分肯定，强调要认真落实国家组织药品集中带量采购扩围结果。在此基础上，鼓励各地探索建立常态化的集中带量采购制度，研究将采购范围向高值医用耗材和非过评药品等拓展，持续降低患者用药负担。”
上述调研过后不久，武汉市药械集中带量采购服务平台在2020年1月3日发布了《关于武汉市胰岛素类药品带量议价的通知》，率先试水糖尿病用药胰岛素的带量采购。带量采购的胰岛素类药品品种范围包括人胰岛素（第二代胰岛素）、胰岛素类似物（第三代胰岛素）两大类，约定采购量约为170.57万支。参与议价谈判的诺和诺德、礼来、通化东宝、甘李药业等九家企业，被分为七组进行议价谈判。按照胰岛素类型分成的七组分别是：重组人胰岛素、预混人胰岛素、中效人胰岛素，长效人胰岛素、短效类似物、预混类似物、长效和超长效类似物。
“分好组后，组内是可以替代的。同一个分组中，降价幅度小的药企，就让降价降幅大的药企来替代。实际上就是，谁降价幅度大，谁就可以在同组中拿到更大的量。我们实施的量价挂钩原则，就是哪一家降价幅度大，就给一个更多的比例。”上述武汉市医保局相关负责人在接受记者采访时说道。
从公布的谈判细则上看，武汉胰岛素带量采购中，根据阶梯降幅来给予市场份额，若降幅少于5%，将拿出对应产品2018年超过50%的份额，供同组内降幅大的企业分配；若降幅在5%～10%，则可直接获得其原市场份额的70%；若降幅大于10%，则可直接获得其原市场份额的90%；同组内每个产品剩余部分进入替代总量，替代总量按50%、30%、20%的份额分配，降幅靠前（绝对金额）的前3家可以获得。
该负责人介绍称，在武汉市胰岛素类产品的带量采购谈判中，大部分参与企业中选，实际采购量超过计划采购的170.57万支。谈判议价的胰岛素类产品，降价幅度差异性比较大，最高降幅43%。
胰岛素市场或生变
假设胰岛素集采落地，将加速胰岛素市场的进口替代，同时进一步提升胰岛素使用渗透率。
参与上述议价谈判的药企中，既包括诺和诺德、礼来、赛诺菲三家跨国药企，也包括通化东宝、联邦制药、誉衡制药、甘李药业、天麦生物等国内药企。
据一位业内人士透露，胰岛素类药品进行集中带量采购，主要谈判对象是长年掌控主要市场的跨国药企，“胰岛素市场几乎被跨国公司垄断了，这些跨国药企紧紧抓住了我们的用药习惯性和结构，很可能抱团不降价”。
米内网数据显示，2019年中国公立医疗机构终端销售胰岛素类产品近250亿元。销量排名前十的包括诺和诺德、赛诺菲、礼来等跨国药企。
通化东宝在接受机构调研时称，“本身二代胰岛素量就不是很大，因为在一线城市、二线城市主要还是三代胰岛素，而且二代胰岛素卖得又很便宜，总体来说经过测算，这种集采对东宝的收入和利润是增加的，但不会对业绩产生更大的影响。”
关于胰岛素类产品集采全国推广之势，通化东宝方面信心十足。“不管做不做集采，对胰岛素生产企业、销售企业来说，最核心的东西就是做好自己的产品质量和市场推广。”通化东宝相关负责人在接受机构调研时说道。
当记者就中选产品的供应情况进一步向通化东宝采访时，公司相关负责人回应称，“公司的生产、经营、销售都在稳步推进。”
然而，在带量采购“灵魂砍价”预期下，资本市场反应迅速。
7月17日，国家医保局发布生物制品（含胰岛素）和中成药集中采购座谈会信息。此后的一个交易日，甘李药业股价急转直下，开盘后即遭跌停。同日，通化东宝股价下跌7.01%。
国信证券在最新研报中指出，“胰岛素产品成熟度较高，竞争格局存在集采可能性。但不同胰岛素产品间仍存在成分、剂型、给药装置差异，产品转换与患者依从性上仍有潜在障碍，最终胰岛素集采能否落地仍存在一定不确定性。假设胰岛素集采落地，将加速胰岛素市场的进口替代，同时进一步提升胰岛素使用渗透率。”
慢特病患者受益
作为降低药价并重构供方激励结构关键命门，医保支付正逐步向疾病预防端倾斜。
近年来，国内糖尿病用药的医保支付政策频频出台。
一方面，医保目录中，新型糖尿病治疗药物GLP-1受体激动剂、SLGT-2、DPP-4药物等相继进入医保。另一方面，2019年10月，四部门联合印发《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊药品保障机制的指导意见》明确，对高血压、糖尿病参保患者医疗机构门诊发生的降血压、降血糖药品费用由统筹基金支付，政策范围内支付比例达到50%以上。
政策频频出台背后，作为降低药价并重构供方激励结构关键命门，医保支付正逐步向疾病预防端倾斜。减少因慢性病、特殊病引致重特大疾病造成的巨额医保基金支出，更成为医保支付系统改革的关键。
2019年10月9日，国家医保局副局长陈金甫在介绍完善城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制有关情况时提到，我国高血压、糖尿病总治疗人数达到1.43亿人，涉及的医保基金一年将近400亿元。
“胰岛素治疗、高血压用药看起来费用不高，但对困难人群、对老百姓来说，持续的用药负担确实影响到了生活，尤其是可能造成‘小病大治’，一方面产生小病拖成大病，高血压、糖尿病的并发症很多，产生的后果都很严重，比如说肾衰竭等情况，容易形成大病支出。如果保障措施不能前置，患者得了大病可能会加大很大的负担，无论对患者、基金，还是对社会，应该说都有很大的‘后遗症’作用。”陈金甫在答记者问时说道。
事实上，我国糖尿病患者整体治疗率偏低，大量糖尿病患者尚未接受有效的治疗，胰岛素治疗普及率也长期处于低位。
据国际糖尿病联盟（IDF）统计，中国仅有2%的糖尿病患者使用胰岛素类药物控制血糖，而这一比例在美国约为30%。2019年中国糖尿病患者年人均医疗费用约为936.2美元；而以美国为例，糖尿病患者人均年医疗支出高达9505.6美元。
