一、HIV病毒可破坏人体免疫系统，但目前暂无有效的治愈方法
艾滋病，全称是“获得性免疫缺陷综合征”（ Acquired Immunodeficiency Syndrome，AIDS），是由HIV病毒即人类免疫缺陷病毒引起的一种病死率极高的恶性传染病。HIV病毒侵入人体，能破坏人体的免疫系统，令感染者逐渐丧失对各种疾病的抵抗能力，最后导致死亡。目前还没有疫苗可以预防，也没有治愈这种疾病的有效药物或方法。艾滋病于1982年定名，1983年发现其病原体，是当前最棘手的医学难题之一。
HIV病毒在分类上属于反转录病毒科（Retroviridae）慢病毒属中的灵长类免疫缺陷病毒亚属。已发现的HIV病毒主要有2种，即HIV-1和HIV-2。HIV-1是从欧洲和美洲分离的毒株，与猴HIV病毒只有约45%的相似性，致病力很强，是引起全球艾滋病流行的主要病原。HIV-2与猴HIV病毒的相似性高达75%，其毒力较弱，引起艾滋病的病程较长，症状较轻，且主要局限于西部非洲。因此有关HIV的研究主要针对HIV-1。
图1 HIV病毒结构示意图 （数据来源：现代分子生物学第4版）
上图为HIV病毒结构的示意图。HIV病毒粒子是一种直径约100 nm的球状病毒，粒子外包被着由两层脂质组成的脂膜，这种结合有许多糖蛋白分子（主要是gp41和gp120）的脂质源于宿主细胞的外膜。蛋白质p24和p18组成其核心，内有基因组RNA链，链上附着有反转录酶，其功能是催化病毒RNA的反转录。
根据美国疾控中心发布的数据，目前美国约有110万人感染HIV，其中约15%不知道自己已被感染。2016年，约有38700名美国人新感染HIV病毒。其中同性恋者、双性恋者、以及其他与男性发生性关系的男性感染风险最高，每年估计有2600例新发感染病例。2017年，美国全境有38739人诊断为HIV感染，自2013年起，美国每年新诊断为HIV感染的患者数量保持稳定。另外，HIV感染存在地区差异，2017年美国新诊断为HIV感染的患者中，19968例（52%）位于美国南部地区。
图2 美国新诊断为HIV感染的人群数量变化趋势 （数据来源：美国疾控中心公布数据）
如上图所示，2010年美国近42000人确诊为HIV感染，自2013年起，该数据保持在39000人左右。其中2013年为38900人，2016年为38700人。结合2017年新诊断为HIV感染人数为38739人，可估计美国新发病例数近年来较为稳定，略有下降。
中国方面，根据中国艾滋病诊疗指南(2018版)，截至2017年底，全球现存活HIV/AIDS（人类免疫缺陷病毒/获得性免疫缺乏综合症）患者3690万例，当年新发HIV感染者180万例，有2170万例正在接受高效联合抗逆转录病毒治疗（highlyactive antiretroviral therapy,HAART, 俗称“鸡尾酒疗法”，现在又称抗逆转录病毒治疗）。在继续推行综合、强化的干预措施基础上，提出“90-90-90策略”即存活的HIV/AIDS患者90%被检测出，诊断的HIV/AIDS患者90%接受规范的HAART，治疗的HIV/AIDS患者90%达到病毒被抑制，并规划到2020年，将年新发感染人数控制在50万以下。截至2017年底，我国报告的现存活HIV/AIDS患者758610例，当年新发现的HIV/AIDS患者134512例（其中95%以上均是通过性途径感染），当年报告死亡30718例。
由中国疾控中心发布的全国法定传染病报告可知，2018年一年内艾滋病的发病人数为65,779人，死亡人数为19,107人，2019年1月份艾滋病的发病人数为3588人，死亡人数为1423人，2019年2月份艾滋病的发病人数为3587人，死亡人数为1216人，由此可见，艾滋病的发病率较低，但是死亡率较高。
二、鸡尾酒疗法为目前推荐的抗HIV病毒治疗方案
目前 HIV病毒无法彻底清除。抗HIV病毒目标为：1）血浆HIV RNA降低至不可检测的水平（即<20到50拷贝/ ml）；2）CD4细胞计数恢复到正常水平（免疫恢复或重建）。
最常用的治疗方案为反转录病毒治疗（highly active antiretroviral therapy，HAART，俗称“鸡尾酒疗法”，现在又称抗反转录病毒治疗）。目前国际上共有6大类30多种药物（包括复合制剂），分别为核苷类反转录酶抑制剂（NRTIs）、非核苷类反转录酶抑制剂（NNRTIs）、蛋白酶抑制剂（PIs）、整合酶抑制剂（INSTIs）、膜融合抑制剂（ FIs ）及CCR5抑制剂。国内的抗反转录病毒治疗药物有NRTIs、NNRTIs、PIs、INSTIs，以及FIs5大类（包含复合制剂）。
美国临床治疗指南指出，治疗方案的选择应根据病毒学疗效、潜在的不良反应、生育潜力和有效避孕措施的使用、药物负担、给药频率、药物-药物相互作用潜力、共病条件、费用、可及性和耐药性检测结果进行个体化设计。针对初治患者，美国指南推荐1种INSTI及2种NRTIs类药物联合使用，推荐的治疗方案如下表所示。
表1 推荐成人及青少年初治患者抗病毒治疗方案
数据来源：Guidelines forthe Use of Antiretroviral Agents in Adults and Adolescents with HIV
注：TDF为替诺福韦；ABC为阿巴卡韦；3TC为拉米夫定；FTC为恩曲他滨；TAF为丙酚替诺福韦；AZT为齐多夫定；DOR为多拉韦林；BIC为Bictegravir；EFV为依非韦伦；LPV/r为洛匹那韦/利托那韦；RAL为拉替拉韦；NVP为奈韦拉平；RPV为利匹韦林。
中国治疗指南中，成人及青少年初治患者推荐方案为2种NRTIs类骨干药物联合第三类药物治疗。第三类药物可以为NNRTIs或者增强型PIs(含利托那韦或考比司他）或者INSTIs；有条件的患者可以选用复方单片制剂（STR）。
表2 国内现有主要抗逆转录病毒 药物
数据来源：中国艾滋病诊疗指南(2018版)
由上表可知，目前已有多种抗病毒 药物，可根据需要进行单药或者两药三药联用进行抗病毒治疗。
基于我国可获得的抗病毒 药物，对于未接受过HAART的患者推荐及替代方案如下表所示。
表3 推荐成人及青少年初治患者抗病毒治疗方案
数据来源：《中国艾滋病诊疗指南（2018年版）》
对于HIV感染儿童应尽早开始HAART，如果没有及时HAART，艾滋病相关病死率在出生后第1年达到20%-30%，第2年可以超过50%。儿童抗病毒治疗方案如下表所示。
表4 儿童抗病毒治疗方案
数据来源：《中国艾滋病诊疗指南（2018年版）》
三、全球已上市60种抗HIV病毒 药物，中国已有29种
目前全球上市的抗 HIV病毒 药物类型分布如下表。
表5 全球上市抗HIV病毒 药物类型分布
数据来源：药渡咨询宋艳团队整理
如上表所示，1995年之后，全球共上市60种抗HIV病毒 药物，其中美国上市49种，中国上市29种。上市药物以化药为主，目前除化药外，仅有1种生物药、1种植物药上市。而化药中除1种改良型新药，26种复方药物外，有31种创新药。目前中国上市的药物均为化药，包括18种创新药和11种复方药物。
生物药为Biogen研发的靶向CD4的单克隆抗体Ibalizumab，于2018年在美国获批，2019年在欧盟获批。植物药为NeriumBiotechnology Inc公司的Hiviral，是一种植物提取物，于2007年在南美上市。改良型新药为Matrix Laboratories公司的齐多夫定（Zidovudine）儿科制剂。
中国上市的药物如下表
表6 中国上市的抗HIV单药
数据来源：药渡咨询宋艳团队整理
已在中国上市的联合制剂如下表所示
表7 中国上市的抗HIV联合制剂
数据来源：药渡咨询宋艳团队整理
如上表所示，除原研药外，中国已有多种仿制药上市，其中复方药物仅有拉米夫定/齐多夫定有1种仿制药，其余复方药物均无仿制药上市。 而单方药物中，9种药物已有仿制药，尤其是齐多夫定、拉米夫定、富马酸替诺福韦、和奈韦拉平，均有10种以上的仿制药上市。
除上述药物外，未在中国上市的药物中，8种已有仿制药，如下表
表8 中国上市的仿制药
数据来源：药渡咨询宋艳团队整理
综上，在全球上市的药物中，中国已有37种药物可用，包括29种原研药及8种仿制药。
另外，我国政府免费提供部分抗HIV病毒 药物，如下表
表9 免费抗HIV药物
数据来源：国家免费艾滋病抗病毒 药物治疗手册（第四版）
如上表所示，目前政府免费提供20余种抗HIV药物，上述药物即可单独使用，也可联合使用。所有HIV感染者，无论CD4水平高低，均可接受抗病毒治疗。
四、全球抗HIV病毒市场规模超过300亿美元，鸡尾酒疗法前景向好
2018 年形成销售规模的抗HIV药物年销售额为316亿美元。北美为抗HIV药物最大市场，2018年市占率71.7%；欧洲市场占有率21.9%；亚洲、非洲和大洋洲市占率为6.1%；拉丁美洲市占率仅为0.3%。
图3 抗HIV病毒 药物市场占有率分布情况 （数据来源：IMS/药渡咨询团队整理）
如上图所示，在抗HIV病毒 药物中，鸡尾酒疗法已占有50%以上的市场份额，其次为核苷类逆转录酶抑制剂，而膜融合抑制剂类药物市占率不到1%。
2018年销售额前10位的抗HIV药物如下表
表10 2018年销售额前10位的抗HIV药物
由上表可知，2018年销售额前10位的抗HIV药物多为复方药物，单方药物仅有3种，临床应用时亦需与其他药物联合使用。销售额前10位的抗HIV药物中，6种为吉利德公司生产，吉利德公司市占率已达到49.8%。由此可见吉利德公司在抗HIV领域占据主导地位。
上述药物中，Truvada?除治疗外，已获批用于暴露前预防，以减少HIV病毒在高风险人群中的传播。
中国市场方面，虽然市场中已有30余种药物，但由于政府免费提供部分药物，虽然此类药物具有一定的副作用，但由于抗HIV病毒 药物需要长期服用，费用较高，多数患者仍然倾向于选择免费药物，因此中国市场规模较为有限。
图4 中国抗HIV市场销售额 （数据来源：药渡咨询宋艳团队整理）
如上表所示，目前中国抗HIV市场处于蓬勃增长的状态，年销售额从2015年的2.67亿元增长至18.94亿元，年复合增长率为92%，国内市场的增长主要受益于替诺福韦二吡呋酯的增长，由于其专利于2017年到期，以成都倍特及正大天晴为主的国内企业开发仿制药，进一步抢占市场。
总结
HIV病毒感染目前无法清除，仅能使病毒载量降低到一定程度，使其无法传染，且患者无症状。常用的HIV病毒治疗方案为鸡尾酒疗法，利用多种药物联合治疗，起到已知病毒的作用。
目前已有60种抗HIV病毒 药物，其中中国有37种，包括29种原研药及8种仿制药。抗HIV病毒 药物全球市场超过300亿美元，其中美国占大部分市场份额。鸡尾酒疗法贡献了超过50%的销售额。而吉利德公司具有将近50%的市占率，是抗HIV病毒 药物领域的统治者。
由于政府免费提供部分抗HIV病毒 药物，因此中国市场规模较为有限，目前以替诺福韦为主，2018年销售额将近18亿人民币。
