查看临床证据后，ICER得出一个结论：目前镰状细胞病新疗法的价格太高了，根本无法与临床获益保持一致。
近日，临床与经济评论研究所（ICER）发布了一份评估镰状细胞病新治疗药物的相对临床有效性和治疗价值的证据报告，涉及产品包括Crizanlizumab（Adakveo®，诺华）、Voxelotor（Oxbryta™，Global Blood Therapeutics）和L-谷氨酰胺（Endari®，Emmaus Life Sciences）。
ICER评估的三种新疗法的年度健康福利价格基准范围：
- Crizanlizumab的总基准范围为16,900-52,000美元，需要比目前该疗法的年定价132,000美元折价61%-89％；
- Voxelotor的总基准范围在8,300-36,500美元，需要比目前该疗法的年定价127,000美元折价71%-93％；
- L-谷氨酰胺的定价仅为前两种药物的三分之一，其总基准范围为9,900-33,400美元，仍需要比目前的年定价40,540折价18%-76％，才能达到成本效益阈值。
三种新疗法的主要临床发现
Crizanlizumab可防止变形的红细胞相互粘附，可增加全血中红细胞的携氧能力。证据指出，与最佳常规护理相比，该药可提供患者从小到大的净健康益处。在II期临床试验中，使用Crizanlizumab可以减轻由于血管阻塞引起的疼痛发作，服用该药的患者平均每年经历疼痛危机1.63次，安慰剂组患者每年为2.98次。但是，试验并未显示出住院率或生活质量的统计学显著改善。
Voxelotor的主要优点是改善患者血红蛋白，但血红蛋白增加的短期和长期益处尚不清楚。专家认为，该药可以减轻患者的疲劳，并有可能降低特定的长期危害（如高输出充血性心力衰竭）的风险。证据指出，与最佳常规护理相比，使用Voxelotor可以改善替代结局，包括增加携氧血红蛋白的水平和减少溶血指标。然而，并没有显著降低急性疼痛危机的年发生率，也尚未显示出对生活质量的影响。
L-谷氨酰胺可通过减少对红细胞的氧化损伤而起作用，2期和3期试验表明，患者急性疼痛危机和住院的次数有所减少，但是由于退出试验的患者人数众多且差异很大，因此受益的幅度尚不确定。
重要的成本效益调查结果
镰状细胞病是一种最常见的单基因病，年发病率约为1/300,000，但发病率呈增长趋势，到2050年可能会增加到1/40,000。该疾病可使全身器官系统均可受累，患者体内存在被镰状血红蛋白破坏的红细胞，这种红细胞的流变特点和黏附分子的表达会发生异常，造成溶血性贫血或小血管闭塞。血管闭塞可造成急性并发症，包括组织缺血性损伤引起的疼痛或器官衰竭。急性胸部综合征是镰状细胞病器官衰竭的典型表现，也是患者住院和死亡的首要原因。
镰状细胞病一直以来都是研究经费不足的领域，两年前可用的治疗还仅限于输血和羟基脲，后者可以抑制红细胞的特征性“渗出”并防止其聚集。2018年初Emmaus Life Sciences的Endari获批上市，2019年诺华的Crizanlizumab和Global Blood的Voxelotor上市。
在评估新疗法的价值时，考虑到与镰状细胞疾病相关的巨大终身负担，以及这些疗法减少黑人和白人之间预期寿命的差异。据悉，未经治疗的镰状细胞病患者预期寿命比全美国人口低45％，而ICER模型估计，使用Crizanlizumab或Voxelotor治疗可以使该差异降低到40％，而使用L-谷氨酰胺治疗可以将该差异降低到42.5％。
根据已发布的CMS国家级数据，以及美国30,000多例拥有私人保险的镰状细胞病患者的数据等真实证据，通过将疼痛危机、血红蛋白水平与急、慢性症状以及死亡率联系起来，ICER评估使用了迄今为止最全面的模型，以确定治疗药物对镰状细胞病患者的健康和经济影响。
ICER的健康福利价格基准表明，扣除任何折扣和回扣后，镰状细胞病患者获得的质量调整生命年（QALY）的成本效益阈值在10-15万美元之间。处于或低于这个范围的价格有助于确保使用新疗法的患者获得健康的同时不会因长期的治疗成本压力（可能导致个人放弃医疗或失去健康保险）造成健康损失。
由于并发症和需要住院治疗，镰状细胞病是一种昂贵的疾病，这有助于解释两种药物按其标价计的高昂年度费用。但是按照目前的治疗价格，一年内只有21％的患者适合接受Crizanlizumab的治疗，16％的患者可以接受Voxelotor的治疗。
ICER首席科学官MPH医师Pamela Bradt表示：“镰状细胞病患者几十年来曾一直经历没有新的治疗选择，因此审查目前的三种新药是一个可喜的进步。但这份报告分析使用的仍然是相对短期的证据，并为估算在现实世界中患者治疗能带来多少临床收益造成了困难。”
此外，镰状细胞病还有两种处于临床阶段的基因疗法，其中一种蓝鸟生物类似于已在欧洲上市治疗β地中海贫血的Zynteglo，但价格也让人担忧，其定价177万美元，是目前全球第二昂贵的药物。
参考来源：ICER Releases Evidence Report on Treatments for Sickle Cell Disease
