随着CDE开始对利拉鲁肽生物类似药临床试验的指导原则征求意见，这一品种的竞争序幕将拉开帷幕。华东制药、通化东宝、深圳瀚宇、正大天晴、东阳光等都希望在糖尿病领域的NO.1药品上分一杯羹。但值得警惕的是，近期政策对糖尿病领域药品价格的扰动明显，未来，利拉鲁肽及其身后的GLP-1、SGLT-2、DPP-4市场将有何走向？
昨日，CDE公开征求对《利拉鲁肽注射液生物类似药临床试验设计指导原则》的意见。该意见稿从概述、临床研发要求、临床试验设计要点3个方面阐述了利拉鲁肽生物类似药研发的一般要求。 利拉鲁肽（商品名：诺和力）由丹麦诺和诺德公司研制，于2010年在美国上市，2011年进入中国市场。 利拉鲁肽上市后就成为了最畅销的GLP-1受体激动剂，2018年的全球销售额达38.5亿美元，在全球所有降糖药中排名第1位。在中国，2017年经医保谈判后迅速放量。 但环顾2019年的糖尿病用药市场，情况越来越复杂：国务院要求城乡居民糖尿病患者在医保目录范围内的门诊用药纳入医保支付，报销比例提高至50%以上；河北、武汉等地将二甲双胍、阿卡波糖、胰岛素等传统用药纳入带量采购；更多GLP-1、SGLT-2创新药降价进医保；大量生物类似药、仿制药兵临城下。 利拉鲁肽独大，医保谈判能否搅局？ 根据相关统计，2018年全球糖尿病市场规模已达450亿美元，相比上一年增速回落至1.5%，出现这种情况主要是因为三代胰岛素专利相继到期，生物类似药竞争导致整个胰岛素销售额出现下降趋势。但同时GLP-1受体激动剂市场快速扩容，2018年规模已经达到93亿美元，年均复合增长率达到了35.7%，成为整个糖尿病市场的主要驱动力。 而未来，糖尿病用药市场或将遭到GLP-1生物类似药的冲击。 目前，全球范围内暂无利拉鲁肽生物类似药上市。但同样是GLP-1受体激动剂的度拉糖肽2018年销售近32亿美元，紧随其后，且是目前礼来最大的产品。 利拉鲁肽虽然一直是全球大卖的降糖药，但是因为价格原因，一直未能打开中国市场。进入中国6年后的2017年通过谈判纳入了国家医保目录，利拉鲁肽才在中国市场有比较明显的放量，2018年销售收入增长了73%，达到5.21亿丹麦克朗（约8250万美元），已经占到中国整个GLP-1药物87%的市场份额，但还仅占整个糖尿病药物市场1.3%的份额。 数据显示，国内公立医院主流用药仍以胰岛素和二甲双胍为代表的口服降糖药为主。医药魔方报道，2017年糖尿病药物中，DPP-4抑制剂、GLP-1受体激动剂及SGLT-2抑制剂等创新药物在中国的总销售额为人民币18亿元，仅占市场份额的3.4%，而同期这三类药品在美国的总销售额为147亿美元，占市场总份额的42.6%，已成为紧随胰岛素后，三大糖尿病主要用药。 可见，在中国的糖尿病市场，GLP-1占比极低，与全球格局相差甚远。但其未来的增速和空间却可见一斑。这也是吸引众多生物类似药入局的原因。 2018年1月，中华医学会糖尿病学会分（CDS）编写的《中国2型糖尿病防治指南》将GLP-1提升至二联治疗方案之一，即无法被二甲双胍单药所控制的患者，可以在早期加用GLP-1、DPP-4、SGLT-2或胰岛素进行联合注射治疗。此外，如果二联治疗血糖控制仍不达标，可联合使用3种不同机制的降糖药物。这一定程度上是提高了GLP-1在治疗糖尿病药物中的地位。 全球GLP-1市场中，利拉鲁肽、度拉糖肽和诺和诺德最新的索马鲁肽就占据了90%左右的份额。而在国内，Insight数据库显示，目前国内已获批的GLP-1受体激动剂主要有7个，分别是短效制剂艾塞那肽（阿斯利康）、贝那鲁肽（仁会生物）、利拉鲁肽（诺和诺德）和利司那肽（赛诺菲）；长效抑制剂洛塞那肽（豪森）、艾塞那肽微球（三生制药）、度拉糖肽（礼来）。 但由于此前仅有利拉鲁肽进入医保，放量效果明显，占据了绝大部分市场。 但在今年的医保谈判中，阿斯利康（三生制药）的艾塞那肽、赛诺菲的利司那肽谈判成功，成为搅局者，但在利拉鲁肽和度拉糖肽的临床数据下，以及未来索马鲁肽的入局，格局将如何改变，还很难说。 生物类似药或将冲击 根据Insight数据，目前针对利拉鲁肽进行申报的企业至少达到11家，包括通化东宝、华东医药、联邦制药、正大天晴、深圳瀚宇、圣诺制药、广东东阳光等。 中国药物临床试验登记与信息公示平台数据显示，通化东宝正在进行与诺和诺德的利拉鲁肽比较的三期临床试验，华东医药的三期临床也已于今年一季度全面开展，预计年底完成，明年初申报上市。 此外，进度更快的还有深圳翰宇药业，11月20日其产品上市申请获药审中心承办，本次按照新4类仿制药报上市。 此外，上个月东阳光药称拟以20.57亿元收购焦谷氨酸荣格列净和利拉鲁肽，其中国家1类新药焦谷氨酸荣格列净（SGLT-2）目前准备开展III期临床试验，生物制剂利拉鲁肽正在准备同步开展I期及III期临床试验。 可以预见，未来两年，生物类似药将陆续上市，而遭遇仿制药的不仅是利拉鲁肽，在SGLT-2、DPP-4等创新降糖药上，也都各有追逐者。 但各家需要警惕的是，糖尿病领域在2019年经历了多重政策的影响。首先是年初，总理在今年《政府工作报告》中提出要做好常见慢性病防治，把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销。随后国务院提出，对参加城乡居民基本医保的3亿多高血压、糖尿病患者，将其在国家基本医保用药目录范围内的门诊用药统一纳入医保支付，报销比例提高至50%以上，各地纷纷跟进政策。 其中较为引人注目的便是河北，该省对城乡居民高血压糖尿病门诊药品进行了集中采购。此次采购涉及6个糖尿病用药，例如二甲双胍、格列本脲、格列吡嗪、阿卡波糖、消渴丸等，其中其中，石药欧意的二甲双胍片报价0.043元/片，降幅高达94.7%，北陆药业的“格列美脲片”降幅为79.5%，华东制药的阿卡波糖片降幅为59.3%。 紧接着，糖尿病主要用药胰岛素也遭遇了集采。12月公布的武汉市带量采购纳入了胰岛素。米内网数据显示，2018年重点省市公立医院化学药糖尿病用药市场规模上涨至67.7亿元。胰岛素及其类似药作为主要的治疗药物，市场份额超过37%，2018年在重点省市公立医院终端的销售额超过25亿元。2018年重点省市公立医院化学药胰岛素及其类似药Top 10品牌合计市场份额保持在95%左右。Top 10品牌中，外资企业占了7个席位。 可以预见的是，胰岛素的价格体系也将被扰动，同时国产替代的趋势或将加快。 随着国产GLP-1及其类似物的上市，利拉鲁肽是否会遭遇相同的情况？但至少目前看来，国产GLP-1还没有造成太大的威胁，且诺和诺德的长效GLP-1索马鲁肽不仅临床表现较好，后续或还将有口服剂型上市。 但在今年的医保谈判中，遭遇灵魂砍价的达格列净便最终大幅降价，而其首仿或将落户鲁抗，其上市申请已在年中提交。 一面是医保的不断利好，利拉鲁肽、达格列净原研分别进入医保，但同时，随着大批生物类似药、仿制药的跟进，未来这一慢病领域是否会大范围纳入集采，再次触动价格，还很难说。但至少从国外的用药结构来看，GLP-1国内市场还远未被开发。（E药经理人）
