“2019全国肺癌大会”在上海隆重召开，本次会议由中国抗癌协会肺癌专业委员会主办、上海交通大学附属胸科医院承办，围绕肺癌的手术治疗、放疗、精准治疗、免疫治疗及多学科协作等议题展开了深入的讨论。在6月22日国际专场上，来自英国Hammer Smith医院的Justin Stebbing教授带来了“肺癌异质性和治疗选择”的主题演讲，有幸邀请到Justin Stebbing教授就这一话题和免疫治疗热点问题进行专访。
Justin Stebbing教授，英国帝国学院癌症医学与肿瘤教授，2012年获选NIHR第一届转化研究教授（由英国首席医疗官Dame Sally Davies授衔），FRCP， 美国内科医学委员会和皇家病理学家学会 委员，担任多个国际癌症委员会的咨询委员，并入选美国临床研究学会，主席 世界疫苗大会和爱尔兰癌症协会监督委员会，Journal of Clinical oncology 、Lancet oncology 编委，oncogene (Springer Nature‘s foremost cancer journal) 主编。
肿瘤异质性的理念最早是在《新英格兰医学杂志》中关于肾癌的研究中提出。近年来，随着基因组学的研究进展，我们对肺癌的了解也越来越深入，发现这是一类具有很大异质性的疾病，如EGFR突变、ALK重排的患者，与驱动基因阴性患者不同，这类突变人群可以从相应靶向治疗中获得巨大的获益。目前，肺癌已经不再仅仅只是一个疾病，而是一类可能包含20多种不同类型疾病的汇总，未来，可能还会进一步细分为200种、甚至2000种疾病。不同类型的肺癌需要不同的治疗方法，这就需要我们对患者的基因组学特征进行更多的研究。与此同时，随着疾病类型的增多，临床试验模式也将发生很大转变，我们会开展更多的篮子试验，根据患者的基因变异谱来指导治疗选择。除了肿瘤细胞本身具有异质性以外，肿瘤微环境，包括血管、细胞外基质、间质细胞等也存在差异。肿瘤细胞信号传导不仅通过肿瘤细胞，还会影响肿瘤微环境，导致蛋白水平的变化。随着对肿瘤认识的深入，目前我们在抗肿瘤领域中已经取得了一些小的进步，如血液肿瘤中靶向治疗的应用，乳腺癌抗HER2治疗，肺癌EGFR-TKI和ALK-TKI的应用，免疫治疗的发展等等。在抗肿瘤治疗中，我们需要采用多学科综合治疗的模式来治疗肿瘤，以进一步提高患者的生存，改善生活质量。
近年来免疫治疗在III期或IV期NSCLC中取得了突破性进展，并给患者带来长期生存。近期ASCO大会上公布的PACIFIC研究显示，患者的3年OS率达到57%。这一结果对临床实践有何影响？
目前免疫治疗已经在不同分期的肺癌中开展了多项研究，这一临床研发领域竞争非常激烈。阿斯利康研发的Durvalumab（简称“I”药）是最早针对III期NSCLC这类特殊患者开展III期RCT的免疫治疗药物。我们知道III期NSCLC患者是非常棘手的患者，需要多学科协作，包括手术、放疗和化疗。对于不可手术的患者，标准治疗为同步放化疗，但即使接受了同步放化疗，部分患者也很快出现疾病复发甚至死亡，PACIFIC研究中对III期NSCLC患者联合使用免疫治疗，可以显着改善治疗结局，超过一半的患者可以存活超过3年。PACIFIC的研究设计比较简单，是在患者接受同步放化疗后再给予免疫巩固治疗。从研究结果来看，这一治疗模式较为安全，发生肺炎的患者比例不高。虽然目前在接受免疫治疗的IV期NSCLC患者中，我们也看到了生存曲线的“拖尾现象”，但仅仅只有很小部分患者可以成为长期生存者，但在PACIFIC研究中，我们观察到大部分III期NSCLC患者都可以取得长期生存，因此这是一个非常巨大的进步，对临床实践意义非常巨大。
如何看待免疫治疗未来的发展趋势？
免疫治疗显着改变了大多数肺癌患者的疾病病程，不仅延长了患者的生存，也改善了患者的生活质量。接下来，免疫治疗的发展方向将是联合治疗，即PD-1/PD-L1单抗与其他免疫检查点抑制剂，如CTLA-4单抗或OX40单抗、LAG-3单抗联合等，目前有20～30个不同的分子靶点正在开发。但从目前的研究结果来看，第二代的免疫检查点抑制剂的开发并没有看到非常显着的成效，我们期待第三代免疫检查点抑制剂的到来。此外，免疫治疗已经从IV期患者逐步进军至早期患者，如PACIFIC研究在III期NSCLC的成功探索，也有用于术后的辅助治疗探索等。未来，我相信免疫治疗在早期NSCLC领域将会大有作为，可以使得绝大多数的患者取得长期生存。
