药价管控的行动还在继续。记者获得的一份“药品流通环节价格管理暂行办法”的征求意见稿显示，下一步，对于药品中间环节和医疗机构的价差率，都将做出浮动价格管理。
对于该份文件对药价的管控，业内人士解读为有关部门的管控从三年前的最高零售价“一刀切”，变成了流通环节的“步步切”，总的意思是在每个环节设定一个最高定价。
据了解，征求意见稿将由发改委下发，在今年7月份正式实施。
业内人士认为，在支付制度未完善、以药养医无法破题之前，药品的价差浮动不可抹消，“医院、政府投入、患者、中间环节，几方的利益都需要平衡，以维持正常的医疗秩序”。
面对眼前的现实情况，采取具有可操作性的方式来遏制医疗费用上涨，是可选之路。
分类定价
该份文件显示，非营利性医疗机构购进的药品中，5元以下的差价幅度不超过25%，5元到20元的药品，差价率为不超过15%，20元到100元的药品，差价率不超过10%，100元到500元的药品差价率不超过8%，500元到1000元的药品差价率不超过6%。
而具体的计算公式为，医疗机构零售价格医疗机构购进价格（1+医疗机构销售环节差价率）+医疗机构销售环节差价额。
如某种药品的购进价格为20元，最后医院销售给患者的价格不超过24元。
药品经营商的差价率中，出场价为10元以下的药品，药商批发时的加价率要低于30%；出厂价在10元到40元的药品，药商的加价率为不超过20%，40元到200元的出厂价药品，药商加价率为15%以下，200元到600元的出厂价药品，药商加价率不超过10%。
新医改开始之时，药品的加成可以分为两类，一类是医药商业公司的流通环节加成，一类为医疗机构的加成。
据某医药商业公司人士计算，当时整个药品中间环节的差价率有时高达45%，医疗机构允许的统一加成率为15%。流通环节、加成率将药品价格逐渐拉高。
在药价虚高、医疗机构政府补偿率低自负盈亏的背景下，一个医疗暴利的雪球越滚越大，最终导致医生开出大处方，患者看病贵、就医难。
而这个不断变化的医疗暴利雪球，实际上是以药养医机制的一个产物。
三年前的4月6日，新医改方案正式颁布，一场多方利益角逐的游戏拉开帷幕。在新医改开始之初时，规避以药养医的这一条主线上，基层医院得到了一定的诠释，但城市二、三级医疗机构破题以药养医还走在路上。
新医改政策的实施，已推行基本药物制度，307种基药价格平均下降25%，且零差率销售，直击高药价，希望通过药改击破利益的雪球，规避以药养医。
据卫生部统计显示，截至去年底，政府举办的乡镇卫生院和社区卫生服务机构均已实施基本药物制度。此外，31个省份将村卫生室、10个省份将非政府办基层医疗卫生机构、13个省份将二级以上医疗机构纳入基本药物制度的实施范围内。
卫生系统人士评价，新基本药物制度的实施，砍断了药价虚高的链条。公立医院改革顶层设计中的先易后难，先农村后城市，走稳了第一步，第一阶段的改革已取得成效。
筹资模式
对于医改三年，医药界人士称之为走稳了第一步。虽然基本药物制度遏制了高药价，基层老百姓能看得起病，吃得起药，但城镇的就医环境未有效改善，以药养医的大环境仍在。
卫生部人士透露，城镇医疗体制的改革，将在“十二五”中进行，以药养医的环境将会得到改变。
而未来的改变，仍基于基层的改革经验。未来以药养医模式的剔除，有赖于医疗机构筹资模式的转变。目前在基层已成型的新农合筹资体系，就是一个鲜活的例子。
据卫生部2011年统计，城镇职工、城镇居民、新农合三项基本医疗保险的覆盖面已经达到95%以上。参保人数达12.95亿人。其中新农合的参合率达到97.5%，人数达8.32亿人。
在2011年，新农合的人均筹资水平达到244.6元，其中政府的补助达到207.8元。政策范围内的报销比例亦达到70%以上。
实际上，这部分70%的新农合报销额度，也就是政府对公立医院转移支付的一种方式。医院为患者提供医疗服务，产生的这部分资金，医保又支付到了医院。
据卫生部人士介绍，新医改实施之时，政府拨给医院的钱，只占医院总支出的10%，另外的90%都需要医院自己在市场中打拼获得。到2011年底统计时，发现很多县医院中，50%左右的收入来自新农合。
此种筹资体系的运行，不仅解决了砍药价后，医院的收入来源，也减轻了患者的就医负担，以药养医的状态在这部分医疗机构中正在逐步缓解。
而自新农合支付方式的顺利尝试，县级医院今后的计算资金来源分为两种，一种是政府的直接拨款，另一种是医保的转移支付。
“通过这种尝试和顺利运行，这样的筹资体系是最好的规避以药养医的方式。”卫生系统人士介绍，这样做的好处是，医院收入有了保障，不用再担心赚不到钱没法运营了。
基层医疗机构虽然通过全部实施基药、零加成，高价格得到了一定控制，但二、三级医疗机构的以药补医，依然存在。“在二、三级医疗机构未获得正常的补助渠道时，必须维持现有的模式，我们能做的就是尽量降低不合理的费用。”卫生部人士介绍，在现实情况下，继续深化改革的背景下，发改委制定了“步步切”的价格管控办法。
据卫生部规划，对于未来筹资模式的建设，将主要包括医保的转移支付，即发展、公共卫生靠政府，诊疗、运行靠医保。
但以药养医体制的形成，并非一朝一夕，各方的利益似乎已形成一个共同体。要想瓦解，同样并非一朝一夕。虽然医改已三年，但不同的利益者各自体会都不同，而随着筹资体系及医改的深化，利益者们的格局仍在变化着。（经济观察报）
