“医保部门的考核指标，理论上来说应该基于价值而不是基于费用。”11月下旬，在健康点主办的第二届中国价值医疗高峰论坛期间，致公党上海专职副主委、全国政协委员、卫生经济学家马进教授开宗明义。
今年10月，经过3个多月的谈判，国家医保局将17种抗癌药正式纳入国家基本医保报销目录。截至11月底，上述药品已经几乎全部省/市落地，被纳入地方基本医保报销目录。
但药品抵达患者手中仍然存在不少困难。健康点、IQVIA联合出品，百时美施贵宝战略支持的《推动中国肿瘤价值医疗持续发展》行业报告（简称“上述报告”）认为，过度行政化的控费措施，对创新肿瘤药品的医院准入和患者可及性，带来一定程度的不利影响，尤其是药占比和医保费用总控，造成部分地区出现高值创新药“难进院”、医生“难开药”、患者“难用药”的后果。
进医保抗癌药：不受药占比、医保总控限制
据健康点统计，近三年来，已有至少35个抗癌药物纳入了国家基本医保报销目录。马进认为，随着今年国家医保局组建，近期的医保政策调整，体现了医保“以人为本”的目标，以及对医药创新的鼓励。
另一方面，上述报告也提出，由于医保基金的负担居高不下，“药占比”和医保费用总控造成部分地区出现高值创新药“进得了医保、进不了医院”的结果。2017年，由健康点和中国抗癌协会康复会联合出品，百时美施贵宝战略支持的《中国肿瘤患者服务升级》研究报告显示，受医保报销政策等因素影响，71%的受访者表示疾病花费对患者的家庭压力大。《2016 年国家医疗服务与质量安全报告》披露，在每住院人次费用方面，“恶性肿瘤维持性化疗”在所有重点疾病中居于首位。
面对这一矛盾，马进认为，首先要改革医保支付方式。2018年初，据新华社《经济参考报》报道，对于药占比、耗材占比和医保控费指标存在“一刀切”问题，缺乏精细化管理，一部分大医院为了避免“超支”“突击控费”，导致住院病人用药受限制、患者开药只能开1/2。
马进解释道，总额预付（总量控制）是预付制；按服务项目付费是后付制。后付制容易造成医保基金超支，总额控制虽然保证医保基金收支平衡很容易，但是财政负担转嫁到了医院身上，而医院就进一步把压力分解给医生，这就压制了医生的处方行为。这使得医院的正常诊疗资源，患者的诊疗获益，都会受到一定的影响。
今年全国两会期间，作为全国政协委员，马进牵头的提案纳入了大会书面发言。这份全国政协提案指出，：一方面，在医疗健康需求扩张期，我国人均医疗卫生费用仍将保持增长；另一方面，经济发展处于换档期，需要严控医疗健康费用的不合理增长。因此，我国需要建立基于价值的肿瘤患者医保支付体系，集中优势资源投入广大患者反映强烈的疾病及其疗法，确保针对性更强、覆盖面更广、作用更直接、效果更明显。
作为回应，11月29日，国家医疗保障局、人社部、国家卫生健康委发布通知，对于17种国家医保谈判抗癌药，不得以费用总控、药占比和医疗机构基本用药目录等为由影响谈判药品的供应与合理用药需求。
价值付费：医保目录动态调整，奖优汰劣
医保精细化控费，只是医保部门回应肿瘤患者心声的第一步。更长远而言，马进认为，医保支付应当与与健康效果挂钩，也就是按价值付费。评价药品既要考虑成本，也要考虑价值，而这个价值应该是对全社会的价值，包括对患者、对医疗机构、对患者以外人群的价值，而不是局限于药品本身。
马进举例说道，肿瘤患者在接受化疗后，不仅要面对脱发、呕吐、体力差等问题，由于化疗药物导致免疫力下降，对环境也提出一定的要求，还可能会与社会隔离，这都是成本。而如果某种药品可以不让患者掉发、呕吐与被社会隔绝，也不需要住院，这也是价值的一种体现。
举例而言，免疫肿瘤治疗作为更安全可控的疗法，有利于将癌症治疗从住院治疗模式，转变为“日间治疗”模式。百时美施贵宝中国大陆及香港地区总裁赵萍介绍说：“对于整个医保体系而言，欧狄沃（免疫肿瘤治疗药物）可以让患者实现在门诊治疗，减少住院天数，同时可以少用或不用辅助性药物，有助于节约整个医疗就诊过程的各项资源，由此提升医疗资源的经济学价值。”
然而，上述报告指出，在中国，用于评估价值的卫生技术评估（HTA）体系还未完善，在卫生技术评估体系没有落实之前，支付方很难客观地按循证医学数据去比较不同卫生技术的价值。报告建议，建立以价值为核心，基于客观科学的卫生技术评估体系的医保准入及支付机制，借鉴国际HTA执行体系和与准入对接的应用，探索最适合中国的模式，走出一条有中国特色的卫生技术评估之路。
“不幸的是，大多数医保部门基本上是把收支平衡和控制支出作为优先选择。”马进表示，医保的这种选择从费用控制的角度很好理解，但是矛盾就转嫁到了医疗机构。他认为，医疗部门理论上应该从价值医疗角度，为患者提供最有价值的医疗，而这不一定是最贵的也不一定是最便宜的，却是最有价值的。
但是，有限的医保基金并不能覆盖所有病种和药品。有限的基金如何保证发挥其最大价值？“过去，医保目录内的药品没有经过成本效果分析，随着科技的发展，目录内有些药品的价值相对较低，这些药品应当及时调整出目录。”马进表示，严格按照医学指南、专家共识指导临床用药，着力扭转不合理的用药结构，优化医保资金池。
对此，上述报告也建议：提高基本医保目录动态调整频次，保障创新抗癌药准入，继续推行肿瘤创新药物的医保动态谈判和调整机制，以衔接迅速更迭的创新肿瘤治疗技术，使中国患者尽快使用到疗效更好、更安全的药品。
在国家医保局成立之前，基本医保目录的调整周期长达8年，导致一些肿瘤患者用不起早已在国内上市、临床急需、疗效确切的抗肿瘤新药。尽管这一状况，随着今年以来的抗癌药专项医保准入价格谈判大大缓解，但马进建议，国家医保局提高国家基本医疗保险目录的更新频次，尽快实现“企业定时报批、医保定时评审、达到要求的定时更新”。
