医疗体制改革已进行了3年，基本医疗保险制度、基本药物制度、基层医疗卫生服务体系、基本公共卫生服务、公立医院改革试点等近期目标已经初步完成。随着改革的进一步深入发展，“医药分开”将是今年医疗体制改革的一项重要任务，也是公立医院体制改革的一项主要内容。笔者现将目前一些试点医院进行的“医药分开”工作情况进行梳理分析，总结探索符合当地实际情况的有益模式，以供参考和借鉴。
模式比较：
改革支付方式
一些公立医院积极开展了医疗保险按医院临床路径管理的30个、70个、100个不同病种实施按病种付费的支付方式改革。通过这一探索，改变了医院过去按项目付费的方式，将医院原来靠多检查、多化验、多用药来增加收费水平的模式，转变为现在千方百计降低医疗成本的方式，使医院和医生主动消除不合理用药和过度使用贵重药和“大处方”的行为。
实践证明，实施按病种付费，是进行“医药分开”和解决群众“看病贵”，遏制医药费过快上涨的重要而有效的措施，但其基础性工作十分庞大和复杂，需要投入大量的人力、物力和财力。按照统一标准开展一次付费方式改革的基础性工作调查分析，最好以市为单位进行，只有这样才能为支付方式改革奠定基础，为按病种付费创造条件。
收支两条线管理
收支两条线管理就是公立医院将药品进销差价全额上缴“财政专户”，年终卫生行政部门根据考核结果，以“药事服务补贴”名义，通过“以奖代补”的形式返回医院。
收支两条线管理是将药品的进销差价与医院和医生的利益分开，切实扭转医院的趋利行为，医护人员的收入分配不再以经济指标为导向，不再与经济指标挂钩，药品进销差价还是作为对医院的补偿，以维护公立医院的正常运行。
随着药品价格改革，新医疗财务会计制度的贯彻执行，药品差价对医院的补偿将会逐步下降，如何建立和完善科学合理的价格调整机制和财政补偿机制，使医院保持健康良好可持续发展，是一个值得研究的新课题。
医院药房“独立门户”
把医院药房独立出来，就是在一个地方成立一个医疗机构药品管理中心（一些地方称为药品配送中心或物流配送中心）。药品管理中心为卫生行政部门领导下的全额拨款事业单位，公立医院的药剂人员全部划转至药品管理中心统一管理，各医院的药房统一改名为药品调配中心。
药品管理中心在对医院的药品实行政府集中招标采购的基础上，推行现代物流配送，医院的药品调配中心主要负责医院科室用药需要，以降低药品流通成本，切断供应商与医院、医生之间的经济利益关系，遏制医药购销中的不正之风，缓解“看病贵”难题。
此项做法由于涉及面广、牵扯人多、投资较大、人事关系变化，且各方利益关系调整剧烈，加之其他方面的种种原因，推进难度很大，进展非常缓慢。
药品零差率销售
药品零差率销售，就是对医院所有药品按中标价不加成进行零差率销售，取消药品加成对公立医院由此减少的部分合理收入，通过医保基金支付、政府补贴和提高部分医疗技术服务价格、增设药事服务费以及政府兜底等途径予以统一补偿。
由于各地经济社会发展状况等限制，取消药品加成政策目前运行还存在一定困难，单纯依靠政府补贴补助较难实现，且不能达到治本的效果。因此，建议国家应在减少药品出厂到医院用户终端过程中的价格控制、降低流通费用、压缩药品利润空间上下功夫，按照药品实际的价格和价值，合理确定药品价格，大幅降低药价。在此基础上，通过增加政府补助标准以提高医保筹资标准、提高政策性住院费用医保报销比例的途径，真正实现老百姓少花钱、治好病。否则，大量的政府补助没有补给老百姓，也没有补给医院，而是补给了药品运营商，而且助长了医疗商业贿赂之风。
医院药房实行托管
医院通过招标的形式，将医院药房托管给那些实力强、信誉好、品种全、配送及时的医药商业公司。中标的商业公司负责按照招标品种和招标价格实行药房药库管理，医院按照招标价顺加15%的价格为患者提供药品。商业公司还要负责保证医院药剂科全体人员的工资及福利待遇。
通过药房托管，可以实现“四赢”，一是医院既得利益得到了保障；二是药品品种齐全，满足临床用药，减少了成本支出，药品价格下降，患者得到实惠；三是托管公司业务量增加，公司得利；四是药房托管后切断了与多家药商的来往，有效遏制了医药购销过程中的不正之风。实践证明，药房托管是“医药分开”的一个积极探索，也确实产生了一定的积极成效，对深化医疗体制改革毋庸置疑是积极有效的，至少它开辟了“医药分开”的一个门类，值得肯定。
今后在选择托管公司时，必须注意其是否具备以下条件：具备齐全的药品品种，包括中药、西药、器械等各大类药品，特别是对精神麻醉药品、急救药品、稀缺药品要有较强的货源组织能力；具备精细化的管理服务水平；具备迅捷的物流配送体系；具备相当的资金实力；具有充分让利于患者的能力；具备充分的抗风险能力。
几点建议:
改革现行药品购销政策建议以市为单位组建平台进行药品招标，由政府对全市公立医院的药品进行统一招标。改革目前由全省统一招标形成的区域广、经济发展不平衡、用药习惯不同、执行政策不一致、中标品种出现问题处理慢的种种弊端。
改革医保费用支付办法建议市级医保经办机构为保障“医药分开”工作的进行，根据医疗机构实际情况，加大医保支付额度。改医保费用后付为先付，按上年同期医保费用水平每月预付医院90%的资金，医院要做到按合同规定及时向企业承付药款，从而保证医院所需药品及时供应。
推进药品购销领域的整体改革针对目前的突出问题，从生产、供应、使用等各个环节入手，统筹推进各项改革措施，从根源上解决药品虚高定价问题，切实降低群众不合理用药负担。对常用药品可探索实行定点生产制度。
改革价格和支付制度结合临床路径管理，推广单病种付费的支付模式，推进医院成本核算，改变医院绩效考核模式，促使医院及医务人员的经济利益关注点从药品、检查、检验转向提高医疗技术和服务水平上来，实现就医费用的结构性调整。
完善政府投入补偿制度建立财政分级补偿机制，明确各级财政投入补偿比例及责任，确保对“医药分开”后医院的损失给予必要弥补。
要把各级政府对公立医院补偿机制的落实情况作为对当地政府进行目标考核的重要指标，为公立医院改革取得成效提供有力保障。
下猛药纠正医疗贿赂药品是一种特殊商品，患者必须在医生的指导下使用，这就决定了医患双方的信息不对称。医院只要允许药品出现，以“开方费”促销药品的方式就不会消失。医生开方提成问题由来已久，是一个久治不愈的“牛皮癣”，单靠“医药分开”来治理是不现实的，需要各方配合，综合治理，方能奏效。医生的道德水准是最后一道防线。一个科学、合理的程序和机制固然重要，但医生作为医疗过程中最为核心和能动的要素，他的良知则永远是最重要的。从这个角度看，要想令“医药分开”达到根绝医疗贿赂的目标，任重而道远。 （医药经济报 韩希成 ）
