近日，广东省药交平台发布《关于做好我省医疗机构药品交易“两票制”相关工作的通知》，这意味着酝酿了11年的两票制，在经历了6个月过渡期的广东，终于实质性地进入了执行期。
截至2018年1月，全国有31个省份发布了药品“两票制”实施方案；截至2018年6月，除北京、新疆、贵州等少数几个省份，其余省份均已陆续开始执行两票制。
两票制是指药品从生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医院再开一次发票，压缩药品流通环节，降低流通成本，进而降低药价，这一政策的引导下，医药流通的供应链模式正在改变。
“代理层级越多，层层加码的销售费用和各种行贿回扣叠加在一起，会使药品价格变得非常昂贵。‘两票制’在大大缩短药品流通环节和规范药品流通秩序的过程中，打击药品流通中‘走票与洗钱’等不规范行为。”6月12日，一位央企政府事务代表告诉21世纪经济报道记者，随着营改增等其它政策的实施，药品流通行业的运营将更加透明，盈利也将趋于规范，我国医药行业的洗牌正在深入推进中。
行业集中度提升
“两票制”首发于2007年《广东省医疗机构药品阳光采购实施方案（征求意见稿）》，但当时受到30多家企业联名抵制，不了了之。直到2017年1月9日，国家卫计委印发《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）》，宣告全国“两票制”的开始。
“始发”的广东也再度迎来破冰，两票制进入施行期。“广东省实行‘两票制’对我国医药流通市场改革具有里程碑式的意义。”招商证券吴斌团队在其研报中指出，广东省医药市场体量庞大，2016年药品流通行业销售规模为1603.03亿元，占全国总销售额的8.72%，居全国首位；近5年复合增长率为17.17%，也高于全国同期水平。此番广东省全面实行“两票制”前，已进行了为期半年的过渡期，但预计正式推行后仍会对省内市场带来一定冲击，对于调整不太顺利的企业，可能业绩会出现较大波动。另外，受“两票制”影响，省内的小型医药商业企业的生存环境会更加严峻，对国药一致等省内大中型企业可能是趁势提高市占率的机会。
这种分析是两票制推行对行业影响的缩影。全国范围内推行“两票制”后，最直接的影响表现在三个方面，上述央企事务代表指出，首先，该政策压缩了药品流通环节，行业中起流通作用的医药分销公司的调拨业务会受到限制，以代理和过票为主的中小型医药商业公司会衰落。但具有“物流、资金流和信息流”一体化的医药商业公司，按照中标价格将药品卖给医疗机构，两票制对其影响不大。
这种影响下，医药行业的集中度已大幅提升。对比国外市场，我国医药流通行业的特点是整体行业集中度较低，分销网络较分散，且地域差异明显。全国共有药品生产企业5065家、接近2万亿药物使用规模、13508家代理商。其中，代理商中大部分都是区域性企业，大都覆盖本省范围，市场占有率较低。全国性的流通龙头仅国药控股、华润医药、上海医药与九州通四家。上述事务代表人指出，两票制的推行，倒逼中小型企业向大型企业靠拢，通过重组兼并等方式，大大提升药品配送的集中度，加速医药行业洗牌。
洗牌已在推进，国内原来众多的医药公司要么被大公司兼并重组，要么成为科工贸一体化大型生产企业的“两票制”医药商业公司，要么就申请歇业或者停业。
以在全国范围内率先推行“两票制”的福建省为例，全省公立医疗机构药品配送企业通过公开遴选，最后确定11家配送企业，数据显示，福建省药品流通配送商数量已由2012年的176家，减少到2016年的40家，77%的配送商已经“消失”。而按照规划，最终，全国医药商业企业的数量可能只保留2000多家，也就是说，将有11000多家代理商或消失。
医药商业流通行业的竞争格局短期内预计会是“全国龙头+区域龙头+偏远散户”的竞争格局。湖北一药企策略负责人也表示，一些散户或自然人会逐步被全国龙头或区域龙头整合，最终形成“全国龙头+区域龙头”的竞争格局。
行业集中度带来的市场效应也显现出来。各上市医药商业流通企业公布的2018年第一季度报告显示，除个位数的药企营收持平或下滑外，其他医药商业流通上市企业业绩继续增长，而主营业务利润方面均呈上涨趋势。
规范化推行
“‘两票制’还让药品的价格暴露在阳光下。药品行业一直存在‘全国总代理、省级代理、地级市和区县级代理以及分医院代理’的代理模式。”上述央企政府事务代表表示，层层加价导致药品价格虚高现象严重。两票制后，代理销售模式就无法继续走票或者过票，再加上国家税务总局金税三期系统的运营，借此打击了行业偷税漏税行为。对医疗机构来说，“两票制”因要求配送企业必须提够生产企业开出的第一票发票和随货同行单，这样对药品流向管理更加严格，能够打击假劣药品流入医疗机构，确保医疗机构临床用药安全性。行业也朝着规范化、现代化和集约化的方向发展。
这种方向要顺利实施也并非一躇而就。
在执行方面，部分省份突破政策界限，与国家要求不符，上述策略负责人表示，有些地方则出现一定地方保护倾向，多仓协同、跨区域配送等政策落实不到位；部分区域的医疗机构配送权被特定企业垄断。
民生证券研报中指出， 我国两票制覆盖面积广，仅试点方面就涉及11个省份200个城市。从公开的政策来看，各省之间具体政策差异较大，重庆、海南、广西、云南向工业开口较多，江苏向商业开口较多。安徽两票制政策与国家版本最为类似，而陕西由医疗机构主导配送企业选择，与医改方向有所偏差；重庆和江苏两票制政策存在争议，重庆放开全国总代理， 在某种程度上延续了过去的购销结构；青海的政策药店为商业全覆盖+独家配送；浙江对“两票”的认定最为严格，将来有可能会被借鉴。虽然出于各省不同的诉求，细则上有所不同，但总体而言，各省两票制推进进度符合预期。
“两票制”票数界定成关键，上述研报还指出，目前，“两票制” 的落地仍然面临着医疗机构验票、配送费提高以及影响零售药店发展等诸多问题，其中能否将全国总代理视同工业是目前亟待解决的关键问题，部分难题仍需时间进一步解决。
北京鼎臣医药管理咨询中心创始人史立臣则表示，两票制由国家政策层面强制推行，落地并不存在明显的障碍。但在实际操作上，偏远地区是否执行两票制有待商榷。因为在偏远地区和基层医疗体系推行会成本较高且难度大，事实上由自市场调配的定价配送，会更有效地提升效率，节约社会总成本。此外，全国总代理是否算入两票制中的一票还待讨论。目前各省的标准正在跟国家标准统一，即全国总代理算入两票制中的一票。
从市场表现来看，不少大型流通企业的调拨业务出现一定幅度的下滑。在两票制的运行规则下，制药企业直接向当地医药公司发货，中间调拨环节被取消后，对传统大型流通企业的调拨业务造成一定冲击。区域性医药流通龙头企业人民同泰在2017年年报中透露，受两票制影响，公司商业调拨业务营业收入16.72亿元，同比下滑34.24%。上述策略负责人也指出，小型流通企业配送的药品退出医院还有一定的时间，全国龙头医药商业流通企业的业务更替所带来的业务增长需要契机。
两票制执行后，受益于行业集中度提升，药企迎来销售收入增长的同时，销售费用显著增长，在营收中的占比提高。据不完全统计，139家医药上市公司的2017年报中披露，共计123家企业的销售费用较去年实现增长。其中，增长额超过1亿元的有62家，约占一半。从增长额度来看，复星医药、华润三九等龙头企业居前。从增长幅度来看，部分药企销售费用涨幅呈倍数增长。2017年，灵康药业销售费用5.39亿元，较上年同期增长约9倍；福安药业2017年的销售费用为5.83亿元，较上年同期增长逾3倍；双鹭药业2017年的销售费用为3.69亿元，较去年同期增长约3.5倍。
”与此同时，这些企业的营收也出现不同程度的上涨，行业增速明显。“上述策略负责人指出，商务部数据显示，2017年，我国医药产业中规模以上医药企业主营业务收入29826.0亿元，同比增长12.2%，恢复至两位数增长，对比2016年，增速提高2.3个百分点，而企业和行业的成绩与行业的变革关系颇大。
