医药网5月31日讯 3月13日，医保局正式组建并成为国务院直属机构，其职责定位整合了“医疗服务价格管理”“药品耗材招标采购”“医保管理”三大方面，从而在国家层面上实现了“三保合一”。由此，医保局将成为市场上的最大支付方。医保局紧握钱袋“一手管出、一手管进”，为控制日益上涨的医疗费用支出、平衡医保基金收支，单病种付费、按疾病诊断相关分组（DRG）付费等新型支付方式必将逐步推行。
而医保支付方式改革无疑将药品采购中“平衡费用和质量”的压力转移给了医疗机构，医院将逐步成为药品采购的主体。有观点认为，在这样的大背景下，作为医疗机构进行药品集中采购的主要方式之一的GPO，将迎来全新的发展机遇。目前，我国GPO采购已落地于上海和深圳，亦有一些省市（如广州、湖北等）在积极布局。那么，未来我国GPO又将演变成何种格局？
笔者认为，首先要深入了解GPO“鼻祖”美国GPO现状与模式，因为美国几乎所有的医疗机构均通过GPO进行药品采购。为此，本文对美国GPO采购现状进行了详细梳理，以期对我国药品集中采购提供借鉴。
美国模式：一揽子标准化运行机制
美国GPO采购经过100多年的发展，目前已经建立起成熟而标准化的运行体系，在降低医疗费用、提高采购效率、规范采购流程方面发挥着重要作用。
几乎全由GPO采购——GPO集约化趋势显著
美国集中采购组织行业协会（HIGPA）将GPO定义为帮助医疗机构（包括医院、家庭护理中心和家庭保健机构）的第三方组织，通过聚集采购量，与制造商、经销商和卖主进行折扣协商来节省费用和提高效率。
GPO是以会员的名义同供货商签订合同的组织，其自身并不采购或购买任何产品。目前美国规模较大的GPO组织均为营利性组织，虽然其股东大多为非营利性的医疗机构。随着GPO的发展，出现了独立于医疗机构的股东，也出现了大量不持有股份的医疗机构成员。GPO的股权归属在实际采购中显得并不那么重要，进而GPO更多地向着“自由GPO”的方向发展。
目前美国GPO采购的对象包括药品、医疗器械、耗材、办公用品、膳食等几乎医院使用的所有产品，与1910年第一家GPO的一次性产品（如注射器、导管）购买相比，范围得到了极大程度的扩展。
2013年，美国活跃的GPO组织超过600家，其中30家为全国性的大型GPO组织。2010年HIGPA统计结果显示，美国96%～98%的医院至少加入了一个GPOs，通常医疗机构会选择加入2～4个GPO，以保证买到质量、价格满意的药品；购买总量的72%～80%通过GPO实现。
2010年美国审计署（Government Accountability Office，GAO）报告显示，排名前六位的GPO占全美医药集团采购销售量的90%，最大GPO所占份额为33%。
为了更大程度集中采购量，节约供应链管理成本，通常GPO合同周期会持续3～5年。目前GPO在美国总体呈现出采购规模、金额不断扩大，采购集团（GPO）集约化发展的趋势。
“标准味”“市场味”——采购流程细节见“味”
1、招标公告
GPO采购的基本流程与我国药品招标采购相似。首先GPO进行会员医院需求调研，之后GPO汇总需求并发布招标公告（requests for proposals，RFP）。RFP包括招标时间表、对投标供应商的最低要求以及GPO对投标方案进行评估的标准，邀请符合条件的供应商进行投标（requests for imformation，RFI）。
不同GPO根据购买产品的类型差异，对供应商有不同的要求，如：要求原厂商或拥有市场专营权；对供应商财务稳定性和长期供应能力的要求；对产品质量、耐用性、成本效益的要求；对售后服务、产品升级的要求；以及对价格和其他经济因素的限制等。
2、投标方案复审
之后进行“投标方案复审”（review proposals），由会员医院临床医师、专家组成的临床委员会审查产品信息及市场信息，决定最终采购的产品范围及规格。
这一阶段的评估会综合考虑经济和非经济因素，通常采用“赋分规则”进行评估，给予各类指标相应的权重；指标通常包括供应商供应保障能力、FDA监管警示记录、产品质量及安全性、产品原料药来源、上一期价格及折扣回扣情况、预期的管理费用收入等。
3、价格谈判
采购产品及规格决定后，GPO进行“价格谈判”。通常情况下，采购价格是由GPO的“绝对采购量”、医疗机构的“采购份额”、“打包及组合产品”情况共同决定。
采购比率折扣（percentage of purchase）是指会员承诺向某个特定的厂商采购超过其总采购量一定比例时，将获得部分折扣。这使得部分绝对采购量小的医疗机构也能够在采购中获得折扣。
组合产品折扣（multi-product）是指医院同意采购由厂家预先提供的产品组合时获得一定的折扣。
打包产品折扣（bundled）是指由GPO将不同厂商的产品组合后由会员选购时获得折扣。通常为了兼顾临床偏好，大多数谈判结果都是双货源或多货源（dual-source or multi-source）合同，由两个以上供应商进行产品供应。
4、合同订立及执行采购
完成价格谈判后，结果会通知会员医院，由会员医院与供应商签订供货合同，并执行实际采购。
大型的GPO通常会在电子商务技术及应用方面投入大量资源，为成员提供在线合同及价格管理软件服务，使得医疗机构在GPO合同管理和利用流程方面实现自动化。
电子商务方面的典型代表是全球医药交易中心（Global Healthcare Exchange， GHX），该组织于2000年建立，由20家医疗供应链中的实体组织（包括制造商、分销商、医院和GPO组织共同拥有）。GHX主要为供应链提供公开的中介电子贸易交易服务，通过一个开放中立的平台交易将供应商、分销商、医疗机构、GPO、IDN连接起来，致力于实现供应链的自动化。
大多数GPO对于创新药品、地区习惯用药、短缺药等特殊情况也会进行非招标合同（non-bid contracts）的签订，以保障特殊类型药品的用药需求。对于没有太多创新性的仿制药市场，非招标合同通常包括创新包装的药品，如预混包装。
5、合同外交易
如果会员医院对GPO选择的产品质量或价格不满意，可以选择进行合同外交易。这也正是自由GPO与供应商进行谈判时不会承诺具体的交易量，仅可能承诺一个购买比例的原因。
此时，由于医疗机构通常加入了多个GPO组织，可以选择在其他GPO中进行交易。可以选择在成员间组成医院联盟进行采购，也可以直接与供应商进行谈判交易，或从零售商、批发商处直接进行购买。这种合同外购买机制，可对GPO形成一定的监督作用，避免其不合理购买。
不超过总金额的3%——管理费用透明，有法律基础
GPO虽然是为医疗机构提供服务的组织，但通常也被医疗机构拥有。其运行的主要经费来源为生产商或经销商支付的合同管理费用（Contract Administration Fees，CAFs）。该费用的法律基础为1987年美国《社会保障法》中的“安全港”条例，其允许GPO从经销商或分销商处收取不超过合同总交易金额3%的合同管理费用，用于日常经营开支，多余费用以折扣形式返还给医疗机构，也可用于GPO服务的扩展。
目前GPO业务已经不仅限于价格谈判，还包括个性化合同、临床疗效评价、新技术评估、临床用药指导、数据分析等，旨在提高GPO的市场竞争力。除合同管理费用外，部分GPO会向会员医院收取会员费，以及对医疗机构享受GPO提供的其他服务收取相应的费用。
“定量指标”反垄断——监督机制且行且修订
GPO在美国已有百余年的历史，但其效率、公平性、供应保障能力始终被质疑。尤其是近二十年来，GPO朝着高度集约化的趋势发展，质疑声愈加强烈。
争议的问题主要存在于四个方面：1）GPO能否有效降低采购成本？2）GPO组织强大的购买力是否导致竞争减少，形成垄断价格？3）GPO采购模式是否抑制创新产品发展？4）GPO是否导致药品短缺？
为了回应公众质疑，GPO自身修订了其行业协会的准则，以对成员机构实施监管；政府机构亦出台了相关的政策，防止GPO形成垄断。
1996年，美国医疗保健强制反垄断政策中提出两个定量指标用于控制GPO组织的采购行为：要求一个医疗机构通过一个GPO采购的某一产品或服务的数量，不能超过该医疗机构该产品或服务总量的35%；同时，一个医疗机构通过某一GPO组织采购的总额，必须低于该GPO组织全部采购总额的20%。两个指标旨在控制GPO组织的市场势力，避免过高的市场集中度。对GPO运行经费的管理主要是依据1987年美国《社会保障法》中的“安全港”条例，允许GPO收取不超过合同金额3%的费用。
2005年健康行业集团采购协会设置了一套指导GPO行为的道德准则和商业准则，要求其成员每年报告政策信息和商业实践情况，同时要求其监测市场上可能出现的创新产品，并及时将它们纳入采购合同。2008年对指南进行了修订，要求对具有增量效益的产品及时纳入采购范围。
中国启示：美国两大采购理念值得借鉴
目前我国为应对医疗费用上涨给医保基金带来的压力，各省在药品集中采购中纷纷进行采购模式的探索及变革。其中上海、深圳参照美国GPO模式建立起政府主导的第三方GPO采购平台。
但是，我国与美国在医院所有权、医保类型、医保支付方式上存在巨大差异，并且我国医保的地市级统筹决定了药品采购主要以省、市为单位组织实施，因此完全市场化的采购行为目前在我国是不可能的。因此笔者认为，仅仅比较我国GPO与美国GPO的差异并没有实际的指导意义；对美国GPO采购模式的深入探讨，应聚焦在其采购观念上。
1、临床导向药品购买
美国GPO组织根据会员医疗机构的购买意愿集合订单并进行价格谈判。购买产品的选择由临床一线的医师及专家组成的临床委员会决定。这使得药品的临床疗效得到保障，用药习惯得到尊重，还兼顾了价格因素。
而我国药品集中采购中医疗机构的购买意愿仅体现在品种品规上，“临床疗效评价”被简单的“质量层次划分”取代；之后价格因素便成了药品能否中标的唯一因素。这导致采购药品的实际临床价值难以保证。
2、批量式采购
目前我国大多数省份在药品采购中积极推进“带量采购”，由原来简单的“杀价”变为“以量换价”，通过降低供应链成本带来降价空间。随着“带量采购”的落实及范围扩大，我国可考虑适时推出“批量式采购”。
美国GPO批量式采购通过一张订单可以聚集大量产品组合，是更广泛意义上的“以量换价”。这对我国药品采购中的降价策略有很好的启示——对于相同供应商提供的入围品种可以合并进行“带量采购”，以进一步压缩供应链成本，扩展降价空间。
