医药网5月24日讯 作为口腔产业的上游支柱之一，义齿加工厂的运作模式早已经不是劳动密集型，随着CAM/CAD技术、口扫、CBCT等数字化设备的广泛应用，义齿制作的时间大幅缩短，义齿加工俨然成为了技术和资金密集型行业，将进一步朝精细化、专业化方向发展。
中国的义齿加工行业集中地，主要分布在以深圳为中心的珠三角区域，以及以上海为中心的长三角区域，形成大型加工厂+众多中小加工厂的格局，前者以现代齿科、家鸿、拜瑞、康泰健、坚藤、美冠达等为代表，而且全世界的义齿加工业务有60%-70%在中国。单深圳地区，从事义齿加工的企业约有100多家。
义齿行业近年受牙科美容需求增加、口腔健康意识增强、可支配收入增长、人口增多及人口老龄化所推动而持续增长，且预期将继续保持该趋势。
随着资本的大量介入，国内义齿行业竞争也加剧，不少企业开始进入调整时期，目前，义齿行业的主要问题表现在以下几个方面：
1、义齿加工企业成本快速增长，比如厂房租金、劳动力成本、设备成本，利润不断下降；
2、义齿技师多是以师傅带徒弟模式培养，缺乏正规培训，素质低下，与临床脱节；
3、整体操作的流程发生着变化，数字化技术使义齿加工生产变得更加高效，技术投入加大；
4、行业缺乏监管自律，企业间恶性价格竞争严重，抢夺技师情况时有发生；
5、产业外迁至低成本区域。由于成本升高，利润下降，导致企业外迁和技术队伍外流，如中国开始转移至东南亚等。
整体来看，义齿加工的产业化、规模化对口腔行业的发展起到了很大的推动作用，使义齿加工水平均质化，同时也更加规范和标准化，为此，动脉网梳理了义齿（俗称假牙）产业的一些现状，以求抓住义齿加工厂未来发展的可能趋势。
90年代起始于华南，集中度高
追根溯源，国内义齿加工的市场化运作起始于90年代初的华南，目前数量超4000家。沿海地区的义齿加工企业早期引进了中国香港、中国台湾以及海外的技术人员，技术熟练程度相对较高，一些成立较早的企业，相对来说技术力量较强、市场份额占有大、市场价格较高、品牌知名度较高，不断兼并一些小企业，实力强的义齿加工厂在异地建立了子公司并朝着集团化的方向发展，所以国内的义齿加工厂主要集中在华东和华南。
最初，义齿的加工和传统牙医的诊疗工作是连在一起的，补牙兼做假牙，个体牙医或者小型牙科诊所，可以自己加工假牙。随着中国口腔诊所连锁化以及市场分工的出现，独立的个体义齿加工厂多了起来。
由于义齿行业还缺乏非常完善的监督管理制度，同行业间低价恶性竞争比较普遍，甚至无照经营、卫生和质量不达标的义齿加工厂不在少数，这些所谓的“技师”没有或只有一部分专业知识和专业技能，不懂生产流程和品质管理，直接带来口腔临床修复市场恶性竞争，因此是各地监管部门的重点管制对象。
随着义齿加工需求的不断增长以及数字化设备在行业的渗透，义齿加工行业的集中度不断提高，众多中小加工厂，由于没有及时进行技更新换代，导致成本生产成本高，效率低，面临被淘汰。
现在，在大型义齿加工厂中，一般几十名设计师和十几台CAD设备就能完成过去数百名熟练技师的工作，而且烤瓷义齿已成为了现在义齿加工行业中的主流产品，由于整体制作水平和技艺不断提高，而且加工费用相对低廉，受到了国外口腔界认可，产品出口海外。
当然，大型的义齿加工企业也避免不了技术人员的流失和管理上可能存在的问题，同样面临市场的考验。
在生产的产品上，国内的义齿加工厂主要以固定类义齿的制作为主体加工，活动义齿加工为辅。根据现代牙科2017年年报，其产品组合可大致分为三条产品线：固定义齿器材（收益占比72.8%，销量占比61.5%），占据收益绝大部分，例如牙冠及牙桥；活动义齿器材（收益占比19.3%，销量占比22.3%），例如活动义齿；其他器材（收益占比7.9%，销量占比16.2%），例如正畸类器材、运动防护口胶及防鼾器、原材料、牙科设备以及提供教育活动及讲座服务。毛利率分别约为48.7%，48.1%及49.8%。
一般只有专加工固定类义齿的义齿加工厂，几乎没有只加工活动义齿的义齿加工厂。从义齿材质上看，包括陶瓷、金属、烤瓷等，工艺上既有传统的倒模制作，也有现代的3D打印。
从技术难度上看，固定义齿的难度稍高于活动义齿，因此体现在毛利上也是固定义齿高于活动义齿。而从固定义齿当中细分，全瓷烤瓷牙冠的毛利最高，金属烤瓷其次，而纯贵金属的牙冠毛利最低。但总体来说，毛利最低也能达到35%以上。
从规模上来看，月烤瓷牙的量达到1-3万颗或以上规模的可归为大型加工所，中型加工所月烤瓷牙的量为4000-10000颗，小型加工所月烤瓷牙的量为1000-4000颗以内。
目前，数量庞大、收费偏低的普通小型义齿加工厂占据绝大部分市场份额，竞争极其激烈，主要为高档诊所服务或专业加工国外义齿件的高档大型义齿加工厂，虽然义齿加工较精良，但收费也相对较高。
私有制义齿加工厂占绝大部分，而公立医院中的技师室，现大都呈逐渐萎缩的态势，有的已经撤消。
目前只有国内五大高等口腔医疗系统中的义齿加工厂和其他一些地区级的专业口腔医院义齿加工厂，还保持着一定的发展规模。
美国是最主要销售地，产业逐渐向低成本区域外迁
目前，北美、欧洲是国内对外义齿加工企业的最主要销售地，尤其是美国。美国由于人工成本较高，一开始主要由工资相对较低的墨西哥工人加工，但是加工成本依然较高，逐步萎缩，客户开始流向价格更为低廉的外国对手。不过，最高端的义齿加工由于利润率较高，一些还是把握在美国本土。
国内的义齿产品，在美国主要有以下几种销售方式：
1、收购美国当地技工所、材料公司，他们掌握大量的订单，利用这些机构本身已有的客源进行销售；
2、和当地的经销商合作，对美国经销商的依存度较高；
3、和美国最大的口腔诊所进行合作，连锁经营，直接获取客户；
4、获得美国各州的订单，由于在美国的公立医院的义齿由州政府统一采购，再分销到各个医院，采购量往往较大。
美国牙科技工所协会（National Association of Dental Laboratories，简称NADL）2017年度的一份商业调查显示，受访技工所中有63%可以提供多种服务（通常是可以有能力同时制作牙冠、牙桥、烤瓷牙和植入物等口腔修复体）。
剩余37%的牙科技工所仅提供一项服务，这类技工所的规模普遍偏小，往往只提供义齿或牙冠制作。
根据彭博社数据，美国的技工所2008年数量尚有12250家，2016年时仅剩7200家。目前数量约6000家。NADL的数据显示，美国有高达40%的牙科修复体来自海外，不仅价格便宜，而且修复体的质量并不比美国本土差。资料显示，价差最高可达10倍。
因此，在美国的技工所，逐步转移到人力加工相对便宜的中国、越南、菲律宾、泰国和马来西亚等区域。同理，在国内，深圳地区等加工厂也开始向周边东莞、珠海等区域迁移。
北美义齿市场因多项因素而增长，除了以上提到的人力成本，美国医生对于牙齿功能性比较看重，质量相对欧洲和日本市场要求较低，而且人口老龄化直接影响义齿器材需求。
此外，随着廉价医疗法案于2010年颁布，医疗保险的保障范围随之扩大。同时，美国政府亦为口腔健康拨资，有助推广相关意识。
根据现代牙科2017年报，北美市场获得收益约6.87亿港元，较2016年度增长约4.10亿港元。此区域场占本集团收益总额约31.5%，而2016年则占约16.9%。
北美市场的收益增加主要由于收购MicroDental集团以及境外制造产品的平均售价提升及销量增加所致。
根据拜瑞口腔2017年年报，境外销售主要是义义齿加工业务收入，占比82.87%，境内销售主要是门诊连锁业务收入，占比17.13%。
目前大型的出口型义齿工厂，境外销售额均占比超过80%，如拜瑞、家鸿等。
NADL资料显示，美国国内的很多牙科器材公司由于海外竞争和行业整合固化等原因，正处于关闭潮之中。尽管进口口腔修复体的低廉价格让各个牙科诊所尝到了不少甜头，但是对于其他相关行业，尤其是牙科技工所而言打击却十分沉重。
随着利用数字技术应用，全世界诊所和义齿加工厂都可以随时随地沟通。美国一些义齿企业也开始将注意力放在差异化产品之上，比如个性化的定制修复服务，牙科技师通过培训和再教育提升自己的专业素养，更多地了解临床牙科知识和信息，材料科学，成为牙科诊所不可取代的合作伙伴，强调服务的完善性和价格的透明度，而不是一再压低价格来抵御竞争，甚至给诊所牙医提供综合性质的综合方案。
技师水平和管理参差不齐，产业顽疾
以上提到了渠道问题，那么在义齿加工厂的生产成本投入上，主要体现在技师。一颗义齿，从国外诊所发来牙模、数据，到生产完成交付到医生手中，最快一周左右时间完成。其中3-4天是在车间制作。
除了自建技师室，目前口腔医疗机构与技师的合作，国际上比较通用的模式是送外加工。其优势在于：第一，引入市场竞争机制，医师可以根据技师提供的产品质量等进行灵活选择。第二，改变了医师与技师的合作关系，医师可以选择好的技师/技工所提供服务。
义齿是个性化定制产品，是根据医院和牙医提供的患者牙模精细定制，尤其是美学修复概念的提出，要求义齿不仅能使用，还要美观、舒适。在制作过程中需要大量人员参与手工制作，每一颗的形状、规格、尺寸、颜色，都不相同。
为保证使用者佩戴舒适，并且能够帮助佩戴者完成咀嚼功能，从复模、蜡型、车金、上色、高温烧制、修型、上釉、打磨、抛光等，每一个程序以及微小细节处理，都取决于技师的手艺与经验。
在临床中为患者提供的一系列口腔修复治疗，虽然医生的技术和治疗方案起到了主导的作用，但最终是依靠医生与技师的密切合作才能得以完成，这些“假牙”如果技师在实用和美学上制作得不达标，医生的设计思路等前期各项工作就都白费了，口腔临床医学与口腔义齿加工生产两者需互相结合和促进。
可现状是，中国技师相对于发达国家技师人员的学历层次和素质普遍较为低下，国内也较缺乏成套的教育系统和理论指导，他们接受专业技术教育的程度也不高，一般通过“师傅带学徒”带教方式或者高职高专教育，甚至通过齿科材料厂家的技术指导方能成长，所以总体技术水平也普遍偏低，技师的培养主要依赖高职高专教育。
当然也不乏有一些曾赴国外学习和自身研修，达到很高技术水平不错的人才。
那么，国内技师培训的现状如何？中华口腔医学会名誉会长王兴教授在接受《今日口腔》采访时候给出了答案：“国内技师的培养，在大学有大专班、本科班，但数量很少，此外为职业技术教育机构的培养以及师傅带徒弟的模式。在教育部的招生类别中，技师的专业为修复工艺，但从职业类别上对修复工艺师还没有明确的设定，我们一直在呼吁中。”
由于口腔行业还存在一些不透明化的消费，诊所市场的混乱为低价低质量的义齿加工提供了市场空间，难免出现以牺牲质量为代价的低价格恶性竞争。而且现有的代理沟通方式有先天不足，代理素质良莠不齐，来模后多是按工厂理解加工，有一部分没有达到医师或患者预期，导致返工。
好的修复应当是由医生和工厂共同完成的。技师应该了解医生和患者对产品的要求、改进建议等，做到个性化加工，降低返工率，减少代理的压力，实现在保证质量前提下的良性竞争，从而促进整个技师行业、口腔产业的发展。
中华口腔医学会会长俞光岩教授在接受《今日口腔》采访时表示：“正是由于义齿加工产业的发展，临床工作模式和流程发生着变化，对技师与医生的要求也在不断变化。对于技师来说，在具备口腔相关理论知识的基础上，掌握如数字化技术等的现代科学技术与新材料是至关重要的，目前义齿加工已从曾经的手工业逐渐转变为涵盖数字化技术、工学知识等多领域科技的行业，这就要求技师们更加注重继续教育，紧跟最新的技术。同时，医生们也要不断更新自身的知识与技术，掌握义齿加工方面最新的信息与模式，从而更好地为患者服务。”
数字化，进一步降低生产成本
除了技师自身的因素，数字化技术的运用，改变了义齿制作的流程和效率，对于技师、医生、患者都是巨大的利好，比如VR技术，可以全方位查看义齿制作及测量，用数字标准来判断设计结构合理性成为可能，在产品数量、交货率、单品产值、返工率上都有可量化的改善效果。
在过去，义齿制作的主流技术是铸造，中间需要多道工序，流程分得很细，可能需要10多人协作完成，包括熔模、包埋、铸造、打磨、抛光、上饰瓷等，过程中产生的模型、蜡、树脂都是废弃品。
这么多工序导致的问题是，手工操作以及设备材料的系统误差不可避免，工序越多误差越大。数字化技术开始应用之后，省掉了大量中间环节，减少了人为误差，蜡型、形态，设计的厚薄、连接体的大小、咬合的高低、邻接的松紧情况，都能通过数字化的技术和辅助手段监控到，并且及时给予错误提示。
另外，数字化技术还促进了口腔修复材料的发展和应用，尤其是氧化锆类全瓷材料的应用，目前所有材料中，全瓷材料的生物相容性、美观效果，都是最好的。2012年-2017年 全瓷类产品不断递增，金属烤瓷产品逐月下降。
中华口腔医学会口腔修复工艺学专业委员会主任委员张春宝对此表示：“在CAD/CAM技术应用之前，全瓷材料的应用难度一是机械性能问题，二是加工的问题。全瓷义齿的操作难度大、技术要求高，成功率、强度低，所以以往全瓷的应用非常少。现在，随着CAD/CAM数字化加工的出现，氧化锆类全瓷材料的普及，在经济发达地区城市的固定修复体类型中，全瓷类修复体的应用已经超过一半了。”
最后，数字化技术还带来了很多技术性的变革。比如数字印模技术已经从模型扫描、印模的扫描，逐渐发展到口内光学扫描，大大减少了印模误差中的人为误差，极大地提高最终戴牙的合格率。
参照具有代表性的案例，美国本土最大的义齿加工厂Glidewell Dental Laboratories于2017年11月发布了Glidewell.io™数字化解决方案，旨在缩短修复体的处方和交付时间，包含iTeroElement®口扫、fastdesign.io™软件、以及finalstage.io™牙科陶瓷烤炉。
2018年2月底，与牙科3D打印解决方案提供商Structo达成合作，将Structo Velox 桌面3D打印机集成到glidewell.io™In- Office解决方案中。
该系统与Glidewell Dental Lab专有的恢复数据数字库配合使用，医生可以选择在诊所内进行设计和制造，也可以数字方式将患者数据发送至Glidewell工厂。如果患者的情况在诊治期间发生变化，glidewell.io解决方案的灵活性可以适应治疗计划的转变，而不会让医生推翻重来。
集成了增加Structo Velox、glidewell.io™解决方案之后，Glidewell就能提供全套包括口内扫描、椅旁研磨和椅旁3D打印解决方案，还能为临床医师提供诊所内部的技工所级器具制造一体化解决方案，将绝大部分工序合成到一个步骤里，技师在电脑前就可以完成整个制造流程，不仅误差减小，劳动强度降低，而且义齿的整体精度提高，产品的范围也更大。
数字化是义齿加工企业未来必然的发展趋势之一。数字化+3D口内扫描技术的应用提高了产品的生产效率，减少了部分产品对劳工的需求，进一步降低生产成本。
种植体走俏，未来义齿产业可能性趋势探讨
从大的规模形态上来看，不管在欧美还是国内，小型义齿工厂都是主要形式，和诊所类似，较分散。但是近几年，正如连锁的品牌越来越多，大型的义齿工厂也开始不断兼并一些小型技工所。
义齿行业的特点是假牙部分原材料的研发主要由供应商负责，研发的部分更多是在产品部分，研发压力较小。
另一方面，患者的口腔健康意识，均有不同程度的改善，以口腔护理、牙齿美白、正畸、种植牙为代表的中高端口腔服务的需求开始高速增长，全口无牙颌种植和复杂种植体病例无论对于牙科诊所还是牙科技工所而言都是一个重要增长领域，消费者的需求决定了不少义齿加工厂都开始了种植牙的业务，而且种植牙由于其高技术门槛，对于国内企业来说，仍是一个极具潜力的市场。
根据拜瑞口腔2017年的年报，种植牙为2017年新增加的义齿加工业务，主要针对国外市场，种植牙业务是未来口腔业务发展的方向，2018年占比还会增加。
资料显示，种植牙其实美国价格跟国内差不多，美国3000美金左右，国内大概2万元。但是美国种牙比例是100-120颗/万人，中国的数字仅有2颗/万人，体量差距很大。
以上提到的未来发展的机遇，义齿企业也面临一些难题，比如，随着合作的较大规模的连锁型诊所增多，这些机构会利用自身的议价能力，希望能拿到更低的折扣和价格，为增加销售，不得不给部分国外客户让利。
资料显示，在美国市场，约40%的牙科医生现在为联合执业，或在所谓的牙科支持组织（DSO）中工作。国内的资本也开始大量布局诊所，较多的门店也增加了他们的议价能力。
再加上，义齿行业的主要利润集中在产品销售环节，出售给美国的口腔诊所的价格，相对于最终价格也是很低的，最终导致诊所和医生实际上利润率是最高的，所以义齿加工企业的利润相对很少。
同时，随着3D打印技术的成熟或将使得牙医在诊所内自行生产义齿类产品变成可能，曾经以医疗机构技工所、本地区域内义齿加工中心合作为主，变得不受空间限制。
配置数字化设备的义齿工厂，对技师专业结构也形成新的挑战，虽然手工操作能力要求降低了，但对技师的知识水平的要求更高，可目前整个行业特别缺少兼备口腔医学知识、计算机知识和数控设备操作能力的复合型高水平技师人才。义齿加工厂，不单要向牙医加工、提供产品，更要向牙医治疗方案的提供商转型。
不得不提的是，不少义齿加工厂除了上游的假牙业务，还布局下游的诊所。
根据拜瑞口腔2017年年报，报告期内牙科医疗服务收入占比大幅增加，主要是公司2017年大力拓展口腔门诊连锁业务，由2016年的一家口腔连锁门诊，增加2017年的10家口腔连锁门诊和一家口腔医院，其中口腔门诊两家为公司自己新开设，八家为并购收回，因此，收入占比增长较快，同时成本也大幅提升，能否形成良好的协同效应，还有待观察。
备注：文中涉及数据均根据公开资料和企业年报整理。
参考资料：
今日口腔：一个口腔行业内不应被忽视的群体|今日专访
?今日专访?王兴和俞光岩教授谈口腔技工产业发展
口腔服务崛起，上游产业机会何在？ ── 中恒星光产业洞见系列（30）
