近九成公立医院已开展临床路径管理——
把医疗“任性”关进笼子里
当74岁的李阿公用“健康恩泽”App参与自身的治疗时并不知道这都是“临床路径”带来的便利。近日，这位古稀老人因胆总管结石住进浙江台州医院，而此病正是该院临床路径覆盖的252个病种之一。
在App中，李阿公通过住院管家可以及时获悉每天需要进行哪些治疗，而他又需要注意什么，“有了这个，从入院第一天我就知道会在这里住几天，医生会做什么检查，用什么药，什么时候手术，都知道，这让我心里很踏实。”
此案例近日在国家卫生计生委主持召开的发布会上被交流以作示范。参加交流的包括该委的相关负责人，北京大学人民医院、浙江省台州医院、济宁医学院附属医院的负责人。会上，国家卫计委宣布，截至今年一季度，全国像台州医院这样开展临床路径管理的公立医院已近7000家，占比88.5%；累计印发临床路径达1212个，覆盖临床主要专业30多个。
这显然被视为一项重大进展。事实上，新医改以来，政府视临床路径管理为重大举措而屡屡强力推行。早在2009年，原卫生部即印发《临床路径管理指导原则（试行）》以建章程，并确定23个省（区、市）100多家医院作为首批试点单位。去年，国务院深化医药卫生体制改革领导小组在《关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》中，将推进此项工作作为重要的经验和任务。
在决策者看来，推进分级诊疗、加强现代医院管理制度，乃至推进医疗支付方式改革，都离不开临床路径管理的支撑。而其效果似乎是令人满意的。
何谓临床路径？它是指针对某种疾病或某种手术制订的、具有科学性和时间顺序性的患者照顾计划，其核心是将某种疾病或手术所涉及的关键检查、治疗、护理等活动标准化，确保患者在正确的时间、正确的地点，得到正确的诊疗服务。
北京大学人民医院副院长张俊以烹饪流程来形容临床路径。“红烧带鱼怎么烧制才好吃，那是有一套方法和标准的，包括如何腌制，何时下锅，多久出锅等。临床路径本质上与此类似，只是更为复杂一些。比如甲状腺肿瘤的治疗，医生怎么干，护士怎么帮，家属怎么配合，都有一套规范，不能想干什么就干什么。”
浙江省台州医院原院长陈海啸则把临床路径比喻为汽车的导航。“汽车导航是把所有的地理信息、汽车的运行计算好，来指引驾驶员。临床路径是把人们对疾病的认识和治疗的经验进行优化，选择最快捷、最高效、最方便的诊疗方案来指导医生。”
虽然普通人对此学术色彩浓郁的词汇较感陌生，但它并不是什么新鲜事物。早在20世纪80年代，美国政府为了遏制飞涨的医疗费用、提高卫生资源的利用率，即以法律的形式确定“诊断相关分类为付款基础的定额预付款制”。在此背景下，美国新英格兰医疗中心的护士Karen Zander第一个运用了临床路径。这种方法被证实既可缩短住院天数、节约护理费用，又可以达到预期的治疗效果，遂引起了医学界的重视被推而广之。
对于饱受过度医疗、看病贵之苦的国人，让医生规矩行医、让患者明白看病的临床路径的吸引力是显而易见的。济宁医学院附属医院的故事就颇为典型。
2003年，一名姓吕的患者在该院做急性阑尾炎手术，发现同样的治疗收费却大相径庭，他比另一个患者多花了一半，于是投诉到院里。医院经过核查处理，给患者下了保证：同样的病同样治疗同样收费。此后，医院率先启动了临床路径管理改革，以消除按项目付费下的逐利行为。
据济宁医学院附属医院副院长班博介绍，2003年，该院通过制订临床路径，成本测算，剔除不合理的诊疗项目，优化费用结构，出台了单病种限价方案并实施。实施一年后分析显示，在提升诊疗质量的前提下，病种费用平均降幅约30%。如室间隔缺损、房间隔缺损两个病种，平均每例住院费用由1.7万元降至1万元。
实际上，效果是整体上的。一院如此，一国也如此。国家卫计委医政医管局副局长郭燕红称，实施临床路径以来，全国医院平均住院日由2009年的10.5天下降到2016年的9.4天，年均下降0.22天，缩短10.5%。实施临床路径的医疗机构住院患者医疗费用总体呈现下降趋势，费用结构趋于合理，临床路径组的次均住院费用增长幅度基本上均低于非临床路径组。同时，开展临床路径管理的医疗机构，医疗质量和医疗安全指标控制良好。入径人数和完成人数排前10位病种的死亡率、医院感染率、手术部位感染率等指标均处于较低水平。
不过，临床路径的推广对医院、医生是一个考验。原来有几十种药可开，现在被“优化”为几种；原来可以做的检查，现在则不被允许。这种“自由裁量权”的压缩无疑是痛苦的。另外，临床路径如何及时进行更新以回应技术的进步和实践的发展也是问题。
陈海啸说，台州医院引入临床路径管理之始医生们颇不适应，让各科室报临床路径项目全报疑难杂症。这明显是一种抗议或者误解，因为疑难杂症最不适合临床路径。然而，这不是不可克服的。台州医院是通过凝聚共识、强化培训、充分授权逐渐完成了改革。“要通过激励机制、信息化手段让一线的医生也受益、也感到方便，临床路径才容易被接受、被遵循”。
