医药网1月24日讯 1月20日，唐纳德·特朗普正式宣誓就职，成为美国第45任总统。宣誓后仅仅几个小时，新总统就签署了其第一条行政命令，该命令鼓励联邦机构不执行“奥巴马医改”（Obamacare）法案中的大多数条款，其中包括强制绝大多数美国人购买保险的这条极不受欢迎的内容。
在美国，虽然只有国会可以将已经颁布的法律废除，但是特朗普总统签署的这个长达9段的命令，指示联邦政府“在法律允许的最大范围内”减轻“奥巴马医改”法案加诸在个人、州和健康产业的负担。
这条行政令短期内不会改变什么，也无法确切说明特朗普希望他的政府做什么。但是，它向特朗普的支持者传递了一条强烈的象征性的信息，同时也为新总统未来的执政方向提供了一些线索。
1、签署的行政命令说了啥？
“奥巴马医改”的正式名称是平价医疗法案（Affordable Care Act，ACA），是2010年3月奥巴马担任美国总统期间签署实施的，旨在扩大保险服务的覆盖面，同时降低医疗保险成本。这是美国自1965年建立起健康社会保障体系后最大的一次变革，也引发了很大的争议，因此产生的法律诉讼不断。
这份文件建议，联邦机构可以停止执行“个人强制令”（individual mandate），这是ACA中最具有争议的部分，而这一举措很可能立刻会对个人保险市场造成影响。行政命令还指示内阁首脑“应行使所有权利和酌情权，豁免、推迟、给予免除或延迟”ACA中的任何强加“成本、费用、税收、惩罚或监管负担”的条款。
“个人强制令”对于ACA非常重要，使得每个美国人都能够享有医疗保险。特朗普的法令允许在没有获得国会批准的情况下，将这条至关重要的条款停止执行。
这项行政命令还可以用于解除对富人的征税，以及向医疗保险公司、医疗器械和药品制造公司收取的行业税，这些税收是用来资助ACA以增加覆盖面的。
另外，美国卫生部（HHS）可以使用这项命令来决定不执行法案中“雇主必须向雇员提供保险，否则将面临惩罚”这条规定。该命令还指示各机构允许州政府扩大ACA的豁免项目，使得各州的官员可以更自由地按照他们的选择来实施这个法案。
2、这条新的行政命令会有什么影响？
在成为美国总统后几小时，特朗普就坐在白宫椭圆形办公室的他的新办公桌前，签署了这条针对“奥巴马医改”的行政命令。对此，支持者表示欣慰，新总统正在迅速履行他的竞选承诺，但是“奥巴马医改”的捍卫者则表示震惊和愤怒。
关于“个人强制令”的停止执行，一些专家对此持怀疑态度，认为可能会导致个人保险市场崩溃。美国杜克大学研究保险法规的卫生政策分析师David Anderson认为，这项命令会使保险市场“变得更加糟糕和更加昂贵”，“这可能会导致保险运营者重新考虑他们2018年的计划”。
Protect Our Care是一个力争捍卫ACA组织的联盟，该联盟的活动总监Leslie Dach表示，“这影响到了医疗提供方和患者”，“有可能在没有替代计划的情况就将现有的医改法案废除，这将使得数千万美国人失去保险，数百万美国人增加保险缴费，威胁到美国经济的六分之一”。
不过，一些分析师怀疑，联邦政府是否会采取这样激烈的行动，至少不会立即这么做。因为特朗普和共和党都保证过要确保ACA的平稳运行，直到有替代的政策出台。华盛顿和李大学的健康法律专家Tim Jost是ACA的拥护者，他表示并不对特朗普新签署的命令感到恐慌，“特朗普必须遵守法律，法律不允许他单方面废除平价医疗法案”。不过Jost同时表示，新总统会做些不可预测的事情。
美国最大的三家健康保险公司——Antna、UnitedHealth和Humana因为亏损都已经退出为“奥巴马医改”提供个人保险服务。新命令对这些公司将带来积极影响，因为它们不必支付健康保险税了。但是对于那些专注于管理Medicaid计划等国家保险体系的保险公司如Molina，可能会因市场规模缩小而带来负面影响。
3、“奥巴马医改”法案会不会最终废除？
废除并用新体系替代ACA，是特朗普在竞选时的承诺之一。那么新总统最终是否会废除“奥巴马医改”法案？要回答这个问题，首先看看特朗普签署的这个行政命令中很重要的两点：
首先，这项命令中绝大多数的段落都是从这个分句开始的：“在法律允许的最大范围内”。这说明，联邦机构所采取的一切行动是不能与法律相冲突的，具体来说，也不能与ACA这项法案冲突。特朗普只可以修改具体的法规条例，用以解释该法案具体如何执行。
其次，特朗普指出，他将遵循联邦《行政程序法》（Administrative Procedure Act）。这是1946年颁布生效的法案，规定了新法规出台的复杂繁琐的流程，通常包括发布草案，听取意见，有时候还需要举行听证会，才能最终发布。因此，特朗普政府如果要发布新法规，比如取消“个人强制令”，可能至少需要一年多时间。
与此同时，共和党议员们正在积极制定新法规替代目前的ACA。在1月15日接受《华盛顿邮报》采访时，特朗普表示，他的新设想是：Insurance for Everybody（保险为大家）。他没有详细解释这个新方案，但表示计划已经接近完成，并称“自负部份将明显更低”。
考虑到ACA已经成为法案，并实施了将近7年，笔者以为，将其废除难度很大，操作繁琐，面临“上任100天”交答卷压力的特朗普应该不会采取直接废除这种激进的方式，而是利用当前共和党对参众两院和政府的控制权，在法律允许的范围内对其进行修订，给予执法上的放松，并出台替代性的新法规，最终使其自然消亡。
