医药网1月17日讯 行业的革命最终还是来了。日前，国务院医改办会同国家卫计委等 8部门联合印发《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）》。
“两票制”指药品生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票。此次文件明确了两票制采购的医疗机构范围、区域要求和时间要求，并提出对不按规定执行“两票制”的药品生产企业、流通企业，取消投标、中标和配送资格，并列入药品采购不良记录。
这意味着，生存在 中国医药 流通行业环节的上万家药品批发企业将倒闭或另谋生路，“两票制”还未全面推开，但给行业带来的震动无疑巨大。
2016年6月商务部发布的《2015年药品流通行业运行统计分析报告》显示，药品流通行业市场巨大，2015全年药品流通行业销售总额1.66万亿元（含税），同比增长10.2%，增速较上年下降5.0%。
流通企业数量庞大。2015年，全国持有药品批发企业经营许可证的企业数量约为1.35万家，药品零售连锁企业4981家，零售药店门店总数达44.8万家，具有互联网药品交易资质的企业达517家。
“现在的流通企业过多过滥，原来经营做得不好，又兼做过票洗钱的企业，会涉及转型升级整合，药品配送的集中度就大大提高了。”福建省三明市医改办副主任、市食药监局副局长陈春平在接受时代周报记者采访时表示，提供过票洗钱渠道的企业，肯定是要整治了。
药企生存状态临变
国务院医改办专职副主任、国家卫计委体改司司长梁万年在发布会回答记者提问时指出，“两票制”有多方面意义。
其一是有利于规范流通秩序，提高流通效率，降低药品的虚高价格；还有利于加强药品监管，实现药品质量、价格的可追溯，保障群众的用药安全。另外，“两票制”有利于净化流通环节，治理药品流通领域的乱象，依法打击非法挂靠、商业贿赂、偷税漏税等违法行为。
“主要切入点就是从药品的流通领域挤出虚高的水分，挤出来水分空间后合理提高医务劳务的技术价值，实行腾笼换鸟，这是我们一直推行的。”梁万年指出，肯定有一部分药品药价虚高，而且虚高的原因众多，但流通领域的环节过多，再加上一些过票、洗钱等情况，更进一步抬高了价格，这是整治重点。
事实上，这已经影响到上游生产企业—部分“医药代表”过票洗钱，利用建立起来的销售渠道，采取底价包销、层层转包等方式控制生产企业。
福建省医保办药械采购配送监管处处长张煊华在发布会上介绍，如果按公立医院总药品使用量来进行计算，药价的虚高水分在30%左右，“药价虚高的问题发展到今天，已成为一个顽疾，利益链条又长又大”。
一名不愿具名的政府医改官员介绍，医药代表在药品招商代理底价出来后，通过医保目录、招标采购目录定高价，定完高价以后有一定的利润空间，拿去“供”医生和医院，这其中就产生了灰色链条。
“医药代表实际控制着这个链条，侵害医务人员，医务人员是被动地拿回扣。利益链条上的医药代表和他们背后的势力非常强大，改革难就难在这里。”三明市医改办副主任、市食药监局副局长陈春平告诉时代周报记者。
据时代周报记者观察，“两票制”改革之前，一家药企在全国设有总代理、省级代理、区域代理或商业公司，最终到终端医疗机构，流通环节层级冗赘繁杂。
目前全国有1.3万家左右药品批发企业，在流通职能发生巨大变化的情况下，缺乏核心竞争力、以“过票”为生的小流通企业未来或将消失。
“供给侧结构性调整，优化现有药品品种，原来通过低价招商代理的这些小的生产企业肯定要改革，生产企业的产品结构会发生变化。”陈春平说道。
陈春平表示，未来生产企业要自己组建商业营销队伍，还可通过兼并重组，产生一些辐射能力强的药品配送企业—这个是对药品生产企业的改变。
“两票制”的推行对医药流通企业造成巨大震动。“目前全国有1.3万家的（药品）批发企业，可能会死掉1万家，保留两三千家，原来靠过票洗钱的这些企业没法生存了。”前述政府医改官员告诉时代周报记者。
流通巨头或将诞生
事实上，近年来，医药流通行业集中度不断提高。2015年，药品批发百强企业销售额占药品批发市场总额的比重从2010年的69%提高至86%；药品零售连锁经营率从2010年的33%提高至46%。
国内一家大型医药流通上市公司相关负责人告诉时代周报记者，“两票制”的推行对于解决药价虚高的作用有限，但是对于整顿和规范药品流通秩序，提高药品行业的集中度，是一个非常重要的有积极作用的政策。
目前，国家已出台《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》和《全国药品流通行业发展规划（2016-2020年）》，这两份规划都提出要提升行业集中度，培育超过5000亿元规模的医药流通企业。
按照规划，未来要形成3家年销售额超过1000亿元的全国性大型药品流通企业和25家年销售额超过100亿元的区域性药品流通企业，明显提升行业集中度。通过资本市场上市融资的企业由2010年12家增加到2015年20家，上市公司兼并重组活跃。
根据商务部发布的《2015 药品流通行业运行统计分析报告》的相关统计，2015年国内医药批发企业主营业务收入前十强多为上市公司，他们借助资本渠道，呈现强者恒强的局面。
据时代周报记者梳理，这前十强分别为中国医药集团总公司（2776.45亿元）、华润医药（03320.HK，988.14亿元）、 上海医药 （601607.SH，985.12亿元）、 九州通 （600998.SH，495.89亿元）、广州医药（323.27亿元）、 南京医药 （600713.SH，247.22亿元）、 华东医药 （000963.SZ，217.27亿元）、中国医药健康产业股份有限公司（205.70亿元）、华源医药股份公司（176.79亿元）和重庆医药（165.98亿元）
依照此前规划，到2020年，全国排名前100的医药商业公司要占市场90%的份额。这意味着，全国1.3万家医药商业公司中，剩下的绝大部分将倒闭或被兼并。
时代周报记者注意到，从发达国家的药品流通行业情况来看，尽管集中度已经非常之高，但仍然处于进一步压缩流通环节（批零一体化）的演变中。
目前，美国前三大批发商占据全国药品市场份额90%以上，全国药品流通企业只有70家左右，各州药品分销配送商数量最多的不过14 家，有8 个州仅1个批发分销商。
而在澳大利亚，药品报销目录（PBS）的药品全部由3个大企业和3个小企业完成，经营额占全国销售总额的95%以上。
