医药网11月9日讯 上个周末，医疗公众号“健识局”对福建医改的爆料文章《福建医疗保障要素大整合，药械采购将出颠覆性新规！|重磅》引爆了医药同行的朋友圈，文章报道福建医保局将要执行的新一轮的药械联合限价阳光采购，并且新平台的颠覆性的新规则，将彻底改变我国各地延续多年的现行药械集中招标采购制度。
其核心有两条：
一、于竞争性品种 医保部门将确定医保支付结算价格。成交采购价低于支付结算价格的部分，归医院所得；高于结算价格的部分，由医院买单。
二、非竞争性的独家品种医保部门确定医保支付基准价格，超出基准价的部分，由患者自己承担。
这两条规则将意味着我国医疗改革又涉及了一个深水领域，虽然效果目前还不好预测，但药品医保支付价格改革的启动，则意味着医改的深度和广度达到了一个新的高度。
德国模式来了
从这两条规则我们可以看出，福建新平台的规则是借鉴了德国药品参考价格制度，让我们来简单看一下，德国药品参考价格制度的细节和执行的效果：
德国政府于1989 年首次引入的药品参考价格制度，根据德国《社会法典》第五部相关法律条文规定，由联邦共同委员会按照化学成分、治疗效果等标准将法定医疗保险用药分三类：第一类是在治疗上相当且具有相同活性成分的药物，第二类是在药理上和治疗上具有相当活性成分的药物，特别是化学结构类似的药物，第三类是在具有相当治疗效果的药物，特别是合剂。每一类又分成若干药物组别，以同一组的所有药品的价格为基础，由医疗保险基金领导协会（SK） 确定一个最高给付价格，即为药品的参考价格。
当药品零售价高于基准价时，患者需支付超过基准价的部分；当零售价低于基准价时，医保基金协会将按照零售价格补偿给药房（在医生开具处方和患者药房购药时，法律规定医生和药师必须告知患者药品价格信息和替代药品信息，由患者自由选择）。
专利药品在其专利权终止之前，不适用关于第二类和第三类药品参考价格的规定（由于专利法的存在，专利药品相当于福建第二条的非竞争的独家品种，定价可以不受基准价影响而获得更多利润，这一点刺激医药工业研发更多的专利药、创新药）。
德国的医改也一样一波三折
虽然制度的设置非常理想，但是德国医保的药品费用问题也没有一劳永逸的解决，德国1989年执行药品参考价格制度以后，在刚形成参考价格制度的1989 年当年，德国药费的整体开支得到抑制。在接下去的三年中，德国参考价格覆盖的药品药价下降1.5%，参考价格覆盖以外的药品药价上升4.1%，在此之后药费又恢复增长趋势。从1993 年开始，德国政府开始采取医药费用最高支付额度限定制度作为与参考价格制度相配备的最重要的制度，共同抑制医药费用增长。1998 年重新调整相关法案后，药品费用控制的义务被分解到每一位医师身上。当医师处方量超出规定的目标限额达到一定额度时，需要为自己的处方行为担负不同程度的责任，甚至要用自己应得的酬金承担赔偿责任。
福建医改比德国更难
从德国的经验来看，最终福建省药品医保支付价格改革是否能够成功，还要看政策的细节和后续修订，我们将持续的观察。但是从逻辑上来分析，新平台的规则肯定不会获得医药工业的欢迎，将会受到一定的抵制，与德国的情况有所区别的是，我国的医药工业有更大的选择空间和方案，毕竟与德国的医改相比，福建省的药品医保支付价格改革，只是一个地方性规则而已。
首先，新规则将大大增加医药工业在福建省招标平台上的沟通量，从与一个招标机构打交道，变成与几个、十几个、甚至几十个采购团体分别进行谈判，这已经不是时间成本和人员成本的问题，可能有些厂家根本找不到那么多商务人员来负责相应的价格谈判。这可能促使医药工业在谈判和商务上进一步以来当地的医药商业公司，以获得医院销量、潜力等重要数值，以更好的维持药品价格。
其次，福建新平台的采购规则，在全国来讲是一个局部规则，除地方性厂家以外，医药工业在面对全国市场与福建市场的时候，将会权衡一个问题，如果福建省平台导致一省的药价下降过多，在全国药招平台联网，全国性比价的情况下，其他省份要求执行福建的价格，又不能给出福建医院的大量采购承诺，则放弃福建市场将成为一种大概率选项。所以在福建新平台上，药品价格的下降应该是渐进性的，降幅可能并没有福建医改办预期的那么多。
最后，福建本次医改的核心应该是以医保支付基准价来促使医院改变利益的索取方向，医院可以赚取低于药品医保基准价的这部分医保费用，但是如果稍微将郑策执行时间拉长到3-5年，则相关的医保办、医院、医药工业、医药商业乃至处方医生都将进入异常复杂的博弈当中。医保办要政绩，按照国际惯例，每2-3年，医保支付基准价将会重新制定，那么每年的价格下降幅度就可能成为医保办负责人的重要政绩，而医院为了维持自己的利润，将可能更倾向维持基准价，医药工业、商业也可能要求重新谈判提高售价，在这种异常复杂的博弈当中，整个规则的建立、基准价的合理性、基准价变化的合理性都是重点难点。
再次，福建此次医改的细节还没有公布，还有一个医药工业关心的问题是药品销售的营收账款问题，从商务部2015应收账款调查来看，医疗机构回款期多在90-180天，如果医药工业直接进行招标管理，对企业财务管理、现金流将是极大的考验，这可能从另一个角度促使医药工业与地方性医药商业的龙头企业合作，以好的更好的汇款周期。
请谨慎乐观
根据以上分析，笔者认为：福建新平台采购规则，将使医药工业为稳定全国价格而更加慎重的考虑福建市场，并且在福建省区域内加强与医药商业的龙头企业的合作。总体上，对这一规则的落实，笔者持谨慎乐观的态度。
