证书编号 (Certificate No.) | |||||
出口国(地区) Exporting (certifying) Country (region) | |||||
进口国(地区) importing(requesting)Country (region) | |||||
产品名称与剂型 (Name and dosages form of product) | 中文: | ||||
英文: | |||||
商品名 Brand Name | 中文: | ||||
英文: | |||||
有效成分与单位剂量 Active ingredient(s) and amount(s) per unit dose | 中文: | ||||
英文: | |||||
包括非活性成分在内的配方(可附表) For complete qualitative composition including excipients | 中文: | ||||
英文: | |||||
该药品是否获得许可在出口国市场上使用 Is this product licensed to be placed on the market for use in the exporting country | 是(Yes) ( ) 否(No)( ) | ||||
该药品是否已经在出口国市场上使用 Is this product actually on the market in exporting country | 是(Yes)( ) 否(No)( ) | ||||
产品批准文号及时间 Number of product license and date of issue | 中文: | ||||
英文: | |||||
药品生产企业或药品上市许可持有人(名称和地址) ManufacturerorProduct-license holder(nameand address) | 名称 | 中文: | |||
英文: | |||||
地址 | 中文: | ||||
英文 | |||||
如果药品上市许可持有人不是生产者,药品实际生产者是 If the license holder is not the manufacturer, the name and address of the manufacturer producing the dosage form is | 生产者 | 中文: | |||
英文: | |||||
地址 | 中文: | ||||
英文: | |||||
证明当局是否对该药品的实际生产企业进行定期检查 Does the certifying authority arrange for periodic inspections of the manufacturing plant in which the dosage form is produced | 是(Yes) ( ) 否(No) ( ) 不适用(Not applicable)( ) | ||||
定期检查的周期 Periodicity of routine inspections (years) | |||||
生产设备和操作是否符合药品GMP Do the facilities and operations conform to GMP as recommended by the World Health Organization | 是(Yes) ( ) 否(No) ( ) 不适用(Not applicable)( ) | ||||
兹证明上述产品符合中华人民共和国有关标准,已在中国注册,准许在中国市场销售。该产品出口不受限制。 This is to certify that the above product(s) comply with the relevant standards of the P. R. China, have been registered and are allowed to be sold in China. The exportation of the product(s) is not restricted. | |||||
证明的有效期至 This certificate remain valid until | |||||
证明当局 Certifyingauthority | 名 称 | 中文: | |||
英文: | |||||
地 址 | 中文: | ||||
英文: | |||||
电 话 Telephone numbe | |||||
传 真 Fax | |||||
签 字 Signature | |||||
签章与日期 Stamp and det |
证书编号 (Certificate No.) | ||||
出口国(地区) Exporting (certifying) Country (region) | ||||
进口国(地区) importing(requesting) Country (region) | ||||
产品名称与剂型 (Name and dosages form of product) | 中文: | |||
英文: | ||||
商品名 Brand Name | 中文: | |||
英文: | ||||
有效成分与单位剂量 Active ingredient(s) and amount(s) per unit dose | 中文: | |||
英文: | ||||
包括非活性成分在内的配方(可附表) For complete qualitative composition including excipients | 中文: | |||
英文: | ||||
该药品是否获得许可在出口国市场上使用 Is this product licensed to be placed on the market for use in the exporting country | 是(Yes) ( ) 否(No) ( ) | |||
药品生产企业(名称和地址) Manufacturer(Name and Address) | 名称 | 中文: | ||
英文: | ||||
地址 | 中文: | |||
英文: | ||||
未在本国上市的理由 Why is the product license lacking | ||||
证明当局是否对该药品的实际生产企业进行定期检查 Does the certifying authority arrange for periodic inspections of the manufacturing plant in which the dosage form is produced | 是(Yes) ( ) 否(No) ( ) 不适用(Not applicable)( ) | |||
如果回答为否或不适用,请给出解释: If no or not applicable,explain: | ||||
定期检查的周期 Periodicity of routine inspections (years) | ||||
生产设备和操作是否符合药品GMP Do the facilities and operations conform to GMP as recommended by the World Health Organization | 是(Yes) ( ) 否(No) ( ) 不适用(Not applicable)( ) | |||
兹证明上述产品未在中国注册,尚未进入中国市场。该产品出口不受限制。 This is to certify that the above product(s) are not registered in China and not distributed on the Chinese market. The exportation of the product(s) is not restricted. | ||||
证明的有效期至 This certificate remain valid until | ||||
证明当局 certifying authority | 名称 | 中文: | ||
英文: | ||||
地址 | 中文: | |||
英文: | ||||
电话 Telephone number | ||||
传真 Fax | ||||
签字 Signature | ||||
签章与日期 Stamp and data |
出口药品基本信息 | ||
产品名称 | 中文: | |
英文: | ||
商品名称 | 中文: | |
英文 | ||
规格剂型 | 中文: | |
英文: | ||
有效成分与单位剂量 | 中文: | |
英文: | ||
包括非活性成分在内的配方(可附表) | 中文: | |
英文: | ||
产品注册情况 | 是否注册:是( ) 否( ) | |
是,请填写以下信息: 药品批准文号:(中文) (英文) 批 准 时 间:(中文) (英文) | ||
该药品是否获得许可在出口国市场上使用:是( ) 否( ) 该药品是否已经在出口国市场上使用: 是( ) 否( ) | ||
未在本国上市的理由 | ||
进口国家 (地区) | 中文: | |
英文: |
申请者基本信息 | ||||||
药品生产企业或药品上市许可持有人 | 名称 | 中文: | ||||
英文: | ||||||
地址 | 中文: | |||||
英文: | ||||||
电话 | 邮编 | |||||
如为药品上市许可持有人,实际药品生产者 | 名称 | 中文: | ||||
英文: | ||||||
地址 | 中文: | |||||
英文 | ||||||
电话 | 邮编 | |||||
所附资料 |
1.药品生产企业的《药品生产许可证》正、副本或药品上市许可持有人证明文件; 2.出口药品的批准证明文件或进口国上市许可证明文件; 3.相应剂型的《药品GMP证书》或通过境外监管机构监督检查的证明文件; 4.《营业执照》; 5.国家食品药品监督管理总局规定的国家批签发的生物制品须出示国家批签发证书; 6.申请者承诺书; 7.省级食品药品监督管理局已公示要求提交的其他资料。 |
|||||
审核意见 | ||||||
审批意见 | ||||||
申请者承诺书 申请者保证: 1.本申请表中所填写内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处,我企业愿承担由此产生的法律责任。 2.所申请出口的药品符合进口国相关法律法规要求。 3.药品出口所发生的一切法律责任由我企业承担。 4.申报资料中的中英文内容一致。 特此承诺。 申请者(盖章)填表人(签字) 年月日年月日 |