医药网7月7日讯 业内人士认为，此番改革在放开定价权上的力度是空前的，这也将为“双重定价”的落地创造条件。
7月6日，国家发展改革委会同国家卫生计生委、人力资源社会保障部、财政部发布《推进医疗服务价格改革的意见》（下称《意见》）。
《意见》提出，到2017年，逐步缩小政府定价范围，改革医疗服务项目管理，改进价格管理方式，结合公立医院综合改革同步调整医疗服务价格。
《意见》还提出，到2020年，逐步建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制，基本理顺医疗服务比价关系。积极探索建立通过制定医保支付标准引导价格合理形成的机制。
发改委相关负责人表示，改革将按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的要求，强化价格与医疗、医保、医药衔接联动，确保医疗机构良性运行、医保基金可承受、群众负担总体不增加。
国家卫计委体改司司长梁万年将这种价格调整原则概括为“腾笼换鸟”。
事实上，价格改革试验在2010年即已展开。2010年，《关于公立医院综合改革的指导意见》发布，“腾笼换鸟”的价格改革已通过多批县、市试点在全国铺开。
根据2015年《全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》的要求，截至2015年12月底，县级公立医院已在全部取消药品加成的基础上，实施了与之相配套的新的医疗服务价格方案。
去年10月，中共中央、国务院发布《关于推进价格机制改革的若干意见》（下称《若干意见》），已将医疗服务价格改革列入价格改革重点任务，明确了上述的改革目标和实现路径。
发改委相关负责人表示，《意见》此番推进医疗服务价格改革，是贯彻落实党中央、国务院决策部署的重要举措，是建立科学合理的医药价格形成机制、理顺医药价格的重要内容，也是2015年推进药品价格改革的姐妹篇。
或形成双重定价
“这次的改革特别强调医药、医保、医疗的联动”，中欧卫生管理与政策中心主任蔡江南告诉21世纪经济报道记者。
对“联动”的强调直接体现在改革的主要目标上。《意见》提出，“积极探索建立通过制定医保支付标准引导价格合理形成的机制。”
上海市卫生发展研究中心常务副主任、上海市医学科学情报研究所所长金春林认为，这意味着，接下来将形成物价局、医保支付方的双重定价。
具体到可能的操作方式，金春林表示，物价局的定价将作为政府指导价，为第一重价格标准。但公立医院、药商、医保支付方等利益相关方完全可以通过谈判确定实际价格。
“如果物价局确定的政府指导价为10元，相关利益方既可以此为标准，也可以通过谈判将价格降到6元甚至更低”，金春林说。
事实上，去年的《若干意见》就提出“医保基金支付的服务项目由医保经办机构与医疗机构谈判合理确定支付标准。”
由医保支付标准引导价格形成的直接好处就在于能充分发挥医保杠杆的控费作用，通过更灵活的谈判理顺医疗服务和药品价格。
金春林表示，物价部门对医疗服务价格的调整已持续多年，但收效甚微。在这种背景下，双重定价的构想由来已久，物价部门也乐意将重担交给医保支付方，只是政策未能很好落地。
值得注意的是，和制定医保支付标准同时提出的另一个目标是到2017年逐步缩小政府定价范围。
为此，《意见》特别提出推进医疗服务价格分类管理，公立医院提供的基本医疗服务实行政府指导价，特需医疗服务及其他市场竞争比较充分、个性化需求比较强的医疗服务，实行市场调节价。
金春林认为，此番改革在放开定价权上的力度是空前的，这也将为“双重定价”的落地创造条件。
此外，《意见》要求提供特需医疗服务的比例不超过全部医疗服务的10%。
事实上，出于“公益性”的考虑，公立医院本不应该提供特需服务。但由于中国社会资本办医力量薄弱，才使得公立医院提供特需服务成为可能。
蔡江南表示，对于公立医院医疗服务和价格的分类一直存在。这次做出10%的限制，就是防止特需服务挤占公立医院基本医疗服务的空间。
力推按病种收费
相比对医保支付标准制定的一笔带过，此次《意见》对按病种收费的要求显然更为细致、夺目。
按病种付费是指通过统一的疾病诊断分类，科学地制定出每一种疾病的定额偿付标准。这种付费方式通过医疗资源利用的标准化，避免医疗机构滥用、重复和分解医疗服务项目，能更好地保证医疗服务质量。
《意见》提出，扩大按病种、按服务单元收费范围，逐步减少按项目收费的数量。到2016年底，城市公立医院综合改革试点地区实行按病种收费的病种不少于100个。
“难度太大”，浙江绍兴第二医院院长葛孟华告诉21世纪经济报道记者，“北京、上海等试点地区的病种都未达100个，在这么短的时间内要求所有城市公立医院改革试点地区实现这个目标并不现实。”
葛孟华的担心来自横亘在按病种付费前的技术难题。按病种付费首先要实现对医疗服务项目的打包，由于涉及临床诊断、疾病严重程度、年龄等复杂因素，对数据精细化要求极高，也更适合较为单纯的病种。
金春林表示，实现按病种付费的前提是临床路径的标准化，惟其如此，才能对成本进行标准化的测算。如果不能完成成本标化测算，各地各行其是，按病种付费的控费功能与价值就无法得到体现。
葛孟华表示，同一地区不同级别的医院差别很大。能否在短时间内找到100个可操作的病种，对试点地区来说仍是未知。
金春林则表示，病种量并不是最大的问题，因为国家已经确定了320个病种，相比《意见》提出的任务量，病种确定的余地仍然较大。
21世纪经济报道记者了解到，在病种数的确定上，试点地区间差异很大。同样是付费方式改革先进试点，江苏东海的疾病种类分组仅为52组，而云南祥县为434个病组，山西清徐由100种增加到201种，河南息县则由最初31个达到当前的379个。
“按病种付费还是应该逐步推进”，蔡江南说。
金春林认为，《意见》给出的难题在于100个可操作的病种究竟该怎么定义。是试点地区的一家医院做到了100个病种即可，还是整个地区的医院都要达到此水平？对此政策应该给出更明确的界定。
