医药网4月27日讯 26日，记者从广东省人力资源和社会保障厅了解到，截至4月26日，全省21个地级以上市共74家医疗机构通过地市社保经办系统与省结算系统实现实时在线联网结算。省结算系统上线半年来，累计就医8.06万人次，结算金额18.89亿元。
为方便参保人异地就医，5月1日起，已实现联网结算的医疗机构将全部作为各市的省内异地就医直接结算医疗机构。“每月会安排一至二批医院集中上线。”省人社厅有关负责人透露，计划到今年底，全省联网结算的医疗机构将扩大到200家左右，届时所有地市的主要医院将与省结算系统实现联网结算，逐步实现全省所有县区的主要医疗机构都纳入联网结算。
亮点1.参保人异地看病更便捷
哪些人可以享受异地就医直接结算？据介绍，参保人在参保地备案登记后，选择异地就医定点医疗机构，通过省平台结算，包括长期异地就医人员、异地转诊就医和学生异地就医等，都可在就医地的医疗机构直接结算。
记者查阅已上线医疗机构名单发现，目前广州上线了27家医疗机构，包括广东省人民医院、广东省中医院、南方医科大学南方医院、南方医科大学珠江医院、中山一院、中山三院、广州市人民医院、暨南大学附属第一医院等主要三甲医院。深圳上线了1家医院，佛山上线了2家医院，其余各地市分别上线了1家至5家不等。
广州上线医院全省居首，意味着粤东西北地区参保人赴广州看病将更方便、成本更低。而据新规，5月1日起，参保人只需持社保卡或身份证明，或有效的就医凭证，就可在备案登记后，在选定的异地定点医疗机构就医并直接联网结算。
亮点2.未来或大数据测算参保费率
需要注意的是，针对广东医疗保险异地就医情况，省结算系统目前优先开通了异地就医住院费用联网结算。
参保人出院结算时，接诊医疗机构将就医明细、出院小结等医疗服务信息通过省结算系统发给参保地审核，实时反馈结算结果，参保人一站式结算个人负担的费用，核对就医服务信息无误后，在出院结算单上签名确认，除了个人负担的费用，其余费用记账后按月由医疗机构通过省平台与参保地进行结算。出院结算单则由省级社保部门汇总并发送参保地作为档案资料保存。
现年47岁的邹先生就是异地就医直接结算的受惠者。邹先生家在惠州，今年1月因慢性肾病转入广东省中医院住院治疗，住院期间总共花了1.4万元，其中基本统筹基金支付超过9000元，个人支付金额不到5000元。在省结算系统中，可以清楚看到邹先生出院结算的情况，包括是否为重大疾病、大病保险支付费用、补充保险支付费用、记账费用、本次起付标准等。
“省结算系统纳入了病案首页、费用明细等，可以详细看到参保人整个治疗过程和疗效，也可查阅药品、服务费、检查费、治疗费等各项的费用占比，把同类病种的参保人信息累加后，就能分析判断用药的合理性，是否有过度治疗等情况。”省人社厅负责人介绍，省结算系统集纳了全省参保人的信息，未来通过数据挖掘，或可测算出更合理的参保缴费标准和待遇水平，还可探索开展DRGs付费。
“DRGs是当今世界公认的比较先进的支付方式之一。”上述负责人介绍，所谓DRGs付费，是根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素，把病人分入500—600个诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿。医疗保险的给付方不再按照病人在院的实际花费，即不再按服务项目付账，而是按照病人疾病种类、严重程度、治疗手段等条件所分入的疾病相关分组付账。“DRGs付费可以实现医疗资源利用标准化，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制”。
亮点3.结算范围将扩大至门诊大病
事实上，广东早在2012年就开始推进全省异地就医联网结算，2014年正式启动省异地就医结算系统建设，明确建立一个集管理、决策、应用为一体的全省医保数据大平台，至2015年10月28日，广东省异地就医结算系统正式上线。
“省结算系统实行三级联网、专网传送数据，省平台中心端与各市经办机构联网，各市经办机构再与本地区医疗机构联网。”省人社厅负责人告诉南方日报记者，以前，每家医疗机构要分别与21个地级以上市进行数据交换和费用结算，每个市又与多家医疗机构对接，关系复杂，对账困难，结算周期长。现在通过结算系统实现数据集中交换，医疗费用由省社保局与各医疗机构按月进行统一清算。
引入社会资本参与建设，并设立周转金和清算专户，是广东省异地就医结算系统最大的亮点之一。省人社厅负责人介绍，省结算系统引入兴业银行参与系统开发和交易流程再造，在资金结算支付上，发挥银行的清算功能，设立异地就医结算专户，各市设立子账户并按上年度异地就医费用的25%划入周转金。异地就医费用集中清分、按月结算、银行拨付，实现“一账式”付款，妥善解决了异地就医对账困难、结算周期长等问题，既减轻了医院的运营压力，也统一了结算标准，使参保人受益明显。
“下一步将扩大医疗机构的范围，将全省三级医院和大部分二级医院纳入联网结算，逐步将结算业务范围扩大到门诊大病，以及工伤、生育保险医疗费用结算。”省人社厅负责人表示，将加快医保服务管理、宏观决策数据应用系统的建设，争取在2017年底前完成全省医保大数据平台建设，形成医保、医疗、医药三位一体的产业化系统管理链条。
