医药网8月12日讯 由省级卫计部门主持的药品集中采购，并没有完成逻辑意义或商业意义上的采购全过程，只完成了采购的前期工作——招投标。对药品来说，要完成从生产到消费的跳跃，还必须完成两个环节：具体的采购和处方。
药品集中采购之所以没有完成具体的采购环节，是由于现行招投标制度中并没有设计招采合一，实际的采购分离于招投标之外，这是由招投标制度的设计所决定的；而之所以没有完成具体的处方环节，是由于在现行体制机制下，处方才是达到药品消费的最终环节，没有处方支持，采购终将落空。
在药品从生产到消费的过程中，对应于招标、采购、处方三个环节，存在着省级卫计部门的招标权、医院的采购权、医生的处方权三个权力，这三权完整地反映、控制了药品从生产到消费的整个过程。
本文拟对这三权在实践中的博奕作一分析。在分析三权博弈之前，先定义这三个权和分析两个前置条件。
定义三个权：
一是招标权。政府部门是招标主体。招标权由政府部门委托专门机构实际操作，按照一定的程序，确定若干中标药品、若干中标企业和相应的中标价格。其中除中标价格是明确无误并受法律保护外（其实常被否定，比如二次议价。但那是非法的，另议），中标的药品和企业没有唯一性，招标确定的药品付款期也不明确，中标药品只能被限定而无法被精确遵守。这样的招标权只是为采购权确定了一个采购范围。
二是采购权。医院是采购主体。采购权必须遵循招标权确认的招标结果范围，但有自己很大的活动空间，只要有合适的理由。
三是处方权。医生是处方主体。处方用药根据病人的病情需要开出，一般在医院采购的范围之内。当治病需要和医院采购发生冲突时，一般应以治病需要为主。
分析两个前置条件：
一是在现行招投标制度中，招采没有合一，招标是招标，采购是采购。因为没有在公开招投标之前公布采购量，所以投标企业的报价是盲目的。本来企业只有依照采购量才能确定的投标价，无法遵循量大价低、量小价高的经济规律，并没有科学确定价格的逻辑依据，只是一味地为了中标而竞相降低价格。
这也是很多不合理现象，比如让利不让市、唯低价中标、重价轻质、招标完成后再二次议价产生的根源。特别是医改试点城市正在试点的、在招投标后再量价挂钩进行二次议价的做法，把政府部门主持的药品公开招投标和受法律保护的中标结果视若无物，就是招采分离的后果。同样，也因为没有在公开招投标之前公布采购量，这就为采购权反制招标权留下了很大的空间。
二是根据医学和药学原理，医生处方是选择用药的技术上的最大权威和使用上的最终决策。某人患了某种疾病需要某种药，是医生根据实际情况因人而异、因病而异决定的，这是技术和知识所形成的客观的自然垄断，非人为所能改变。某种意义上说，招标权和采购权所确认的采购目录，一定是集中体现了医生处方权的意愿，因此，一定得把处方列为药品从生产到消费的一个必不可少的环节。
下面看这三权之间一波一波彼此来往制约与反制约的博弈。
第一波制约：以行政关系为主导方式
1、招标权对采购权的制约：政府行政部门的文件规定，对纳入集中采购的药品，必须在招标后中标的药品中采购。
2、采购权对处方权的制约：医院内部的制度规定，对纳入集中采购和医院实际采购的药品，要求医生尽量采用。如采用不多，医院作为医生所在单位，可以对医生施加各种压力。
第二波反制约：以经济诱惑为主导方式
企业是进行经济诱惑的主体。
1、采购权对招标权的反制：以一个名称中标的同类药品，往往有三种或更多。在此范围内，医院可以选某种或不选某种，可以多选某种和少选某种。选择标准除了药品的疗效、质量外，企业的经济因素在这一波会发挥作用。在这一波，由于招采没有合一，招标权确定的是采购范围而不是有采购量为保障的具体采购物，所以，招标权的制约是空虚的、乏力的，是可以有限规避的。
而医药企业在零差率之外的种种物质非物质的公关却是实在的、有力的，是双方默契的。之所以会出现在几个中标药品中选择高价药品而弃用低价药品的怪现象，并不仅仅是有15%的进销差价，而是因为高价药品有经济力量用于公开、半公开和秘密的推销。中标药品一旦失去了采购权的落实，会采购量大降，甚至会完全落空。这是招采分离、中标药品有价无量的现行招投标制度所赋予采购权的自由裁量权。
2.处方权对采购权的反制：对无论是否中标、是否医院采购的药品，医生都有绝对的发言权、建议权甚至决定权。医生只要认为某个病人患某种病需用何药，完全可以否决不用或少用中标药品、医院采购药品，另行嘱咐病人外购。医嘱就是疾病治疗领域里至高无上的法律。而医生作出医嘱除了用药对症之外，企业的经济因素在这里也会发挥作用。采购权一旦失去了处方权的支持，也会完全落空。这是客观的知识技能不对称所决定的。
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