毋庸置疑，《抗菌药物临床应用管理办法》（下简称《办法》）实施以来，显著抑制了各大成人医院抗菌药物用量的增长，但对儿童抗菌药物的使用限制收效甚微，这可能与儿童用药自身的特殊性有关。本文就最严“限抗令”出台三年后儿童抗菌药物用药现状及其合理应用进行叙述。
超指征的抗菌用药
肺炎是儿童最常见的疾病，是美国儿童住院的首要病因，也是位居我国5岁内儿童死因第二位的疾病。引起肺炎的病原复杂，包括细菌、病毒、支原体等。
今年2月发表在《新英格兰医学杂志》上的一项研究显示，儿童肺炎病例多数由病毒引起，在2000多名儿童肺炎病例中，66%与病毒感染有关，8%与细菌感染有关，7%为细菌和病毒的合并感染。在这项研究中，研究者在2200名儿童的肺炎检测体液样本中发现，将近3/4的儿童有病毒感染，并且该病毒往往导致充血等感冒症状，但也可能导致更严重的感染。研究者推测小儿肺炎主要由病毒引起，其最主要的原因是肺炎疫苗的广泛推广，使得多数细菌引起的肺炎得到预防。
由此可见，如果儿童肺炎大多数情况下不是由细菌引起的，那么，抗菌药（对抵御病毒感染无效）通常是不必要使用的。而在《办法》中，亦明确指出其所指抗菌药物不包括治疗各种病毒所致感染性疾病的药物。
儿童用药风险高
儿童不能简单看作是成人的缩小版，随着患儿年龄的增长、体重的增加等，在治疗过程中均需不断调整用药剂量。我国现存的儿童用药安全问题主要集中在以下三方面：第一，儿童用药规格、剂型少，剂量不准确。我国儿童专用药不足2%，90%以上的药物缺少儿童适宜的最小包装剂量或规格，临床用药选择性受限，用药剂量调整不易准确掌握或难以服用；第二，静脉输液不合理用药。儿童输液主要表现在抗菌药滥用、中药注射剂使用不当和过度使用静脉输液。儿童的用药安全较成人更为重要，是最应关注的高风险用药人群；第三，儿童药物危害具有特殊性。WHO在《促进儿童药物安全性》的报告中指出，药物治疗错误在儿童中更为常见，比成人高3倍。我国儿童药物不良反应发生率是成人的2倍，在新生儿中高达4倍。
儿科感染治疗复杂
儿科感染的治疗具有一定复杂性。中国0～14岁儿童多达2.23亿，在全球属超级儿童大国。感染性疾病是严重危害我国儿童健康的主要疾病，也是儿童致死的主要原因之一。一方面，由于我国有关儿童各种感染性疾病的诊断治疗指南有限，多数抗菌药物指南均是借鉴成人或国外临床试验结果，缺少结合我国儿童抗菌药物药代动力学和药效学应用特点的治疗评价标准。另一方面，儿童的个体发育和器官功能等各方面在不同年龄段，其解剖及生理特点等都处于一系列迅速转变的发育过程。因此，目前临床中儿童感染性疾病的初始治疗主要为经验性治疗，而其后临床医生对患儿临床转归的综合指标评估，包括抗菌药物疗效及疗程的评估也大多属于经验性治疗。例如幼儿急疹，大部分患儿发热3～5天后均能凭借自身免疫力自动痊愈，通常只需要物理退热，而不需要抗菌药物治疗。但是这类疾病临床中较难鉴别，主要依靠儿科医师的经验治疗，结果可能导致抗菌药物滥用。
缺乏抗菌药物评价标准
《办法》要求临床药师对本机构抗菌药物临床应用提供技术支持，其主要依据的评价方法就是抗菌药物“限定日剂量”（defined daily dose，DDD）和“药物利用指数”（drug utilization index，DUI），并且其已经广泛用于成人抗菌药物用药剂量合理性评价。然而，与成人不同的是，儿童平均用药量普遍偏少，采用成人的DDD指标往往得不到有效结论。因为如果直接采用成人DDD指标来计算儿童用药情况，基本所有儿童医院的抗生素用药情况都是合理的。另外，适用于儿童的抗菌药物“儿童限定日剂量”（children defined daffy dose，cDDD）和“儿童药物利用指数”（children utilization index，cDUI）的评价标准尚未完全确立，实际上仍旧不能应用于儿科临床，这也给儿童抗菌药物的合理性评价带来了困难。
用药观念仍需转变
我国大输液的现象由来已久，相关研究报道显示，我国单纯抗菌药物中大多通过静脉输液输入患者体内，只有小部分通过患者口服用药。因此，控制临床输液率有利于控制抗生素滥用。由于用药习惯难以改变，并且现在的家庭多为一个子女，生病后家长心情焦急，家长送孩子到医院治疗都情愿采取输液治疗，并且往往由此取得一定疗效，因此部分家长对输液治疗趋之若鹜。值得指出的，现有的大部分文章对输液治疗的疗效与风险语焉不详。事实上，输液治疗风险与收益是并存的，且很可能风险大于收益。一方面，由于多数抗菌药物的输液药量与口服药物剂量基本相同，口服药物有经胃肠道吸收的过程且有首过效应，真正进入血液的只是部分药物。而输液给药，药物入血快，血药浓度高，没有首过消除现象，生物利用度高，疗效确实有可能更快更好。但是，血药浓度高其药物毒性和不良反应也可能增加。此外，静脉输液还有其他诸多弊端。例如，输液过程中会发生常见的不良事件包括静脉炎、热原发热、空气栓塞和循环负荷过重等；也可增加血容量，降低体温等。更为严重的是，输液退烧只是表面和一过性现象，几小时后病情可能反复，并且可能会掩饰其它更为严重的病情。
限制抗菌药物的滥用和不合理使用，其中关键的因素之一是加强用药教育与宣传，转变患儿家长的用药观念。例如在审核儿科处方时，时常发现一些让人哭笑不得的输液处方，医师在患儿病历中明确注明“家长强烈要求输液治疗，经劝说无效，坚持输液”。促进抗菌药物的合理使用，减少细菌耐药性的产生与耐药微生物的传播，提倡静脉-口服转换治疗，正确选药、疗程、剂量和给药途径，加强患者用药教育仍旧是合理使用抗菌药物中的关键一环。
结语
在国家最严“限抗令”颁布后，医疗机构的抗菌药物的管理得到加强，但对于儿童群体而言，由于缺乏具体的儿童抗菌药物控制指标，监管力度和相关政策仍待强化。同时开展大量有关抗菌药物管理实施方法与效果进行评价的循证研究，进行儿科抗感染专业人才队伍的建设，推动各种感染病指南的持续改进以及儿科抗感染治疗专业化进程的推动将是我们努力的方向。（本文作者系复旦大学附属儿科医院临床药师）
