城市公立医院是解决群众看病难、看病贵问题的主战场，其改革也是医改中最难啃的“硬骨头”。日前，就国务院办公厅印发的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，记者采访了国务院医改办负责人和相关专家。
“最难的改革”步步推进
国务院医改办负责人表示，推进城市公立医院改革是一项复杂的系统工程。从前期实践来看，城市公立医院还存在着一些比较突出的矛盾和问题。比如，逐利机制还未完全破除，体制性机制性改革有待深化，外部治理和内部管理水平有待提升，符合行业特点的人事薪酬制度有待健全，结构布局有待优化，合理就医秩序还未形成，人民群众就医负担依然较重，这些问题需要不断深化改革才能加以解决。
他指出，城市公立医院改革的基本目标可以概括为“建立一个新机制、构建一个新格局，让人民群众有更多获得感”。建立一个新机制，就是要破除公立医院的逐利机制，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制和现代医院管理制度。构建一个新格局，就是要改变目前公立医院资源分布不均衡，各级各类医疗卫生机构各自为战，大医院人满为患、基层医疗卫生机构门庭冷落的局面，促进优质医疗资源下沉，构建布局合理、分工协作的医疗服务体系，引导形成合理有序的分级诊疗和就医格局。
他表示，深化城市公立医院综合改革要坚持三个原则。一是改革联动原则。推进医疗、医保、医药联动改革，促进区域内公立医疗机构同步改革，强化公立医院与基层医疗卫生机构分工协作和上下联动，与社会办医协调发展。二是分类指导原则。针对不同地区、不同层级、不同类型、不同功能的公立医院，在医保支付、价格调整、绩效考评等方面进行差别化的指导，因地制宜，制订具体的实施方案。三是探索创新原则。鼓励地方发扬首创精神、大胆探索、开拓创新，突破政策障碍和利益藩篱，建立符合实际的体制机制。
矫正“缺位”和“越位”
北京大学医学部公共卫生学院教授吴明指出，长期以来，政府和公立医院一直处于权责扭曲的状态：政府没有承担起本应承担的办医责任，公立医院管理权责分散在编办、发改、财政、人社和卫生计生等多个政府部门，部分重大决策权又由医院管理层掌控，权力使用缺乏制衡。同时，政府在不同程度上直接干预医院的经营管理事务，表现为在编制、人员招聘、绩效工资等方面插手过多，实施按人头或床位数的财政投入方式等，影响了公立医院的管理效率和效果。为解决这些问题，必须列出权责清单，合理划定政府和公立医院管理者的权责边界，矫正政府的“缺位”和“越位”，促使政府加快职能转变，变直接管理为行业管理，将微观运行管理权下放给医院，调动院长的积极性。
中华医学会党委书记饶克勤表示，法人治理制度的核心是完善公立医院决策、执行、监督相互分工、相互制衡的权力运行机制。近年来，一些地区探索的以理事会为核心的治理机制值得借鉴。落实独立法人地位的同时，要形成有效约束机制，保证院长“有权不任性”。
吴明指出，约束医院管理者的主要措施包括：健全公立医院院长选拔任用制度，实行院长任期目标考核制，落实问责制；建立以公益性为导向的公立医院考核评价机制，考核结果向社会公开。同时，同步推进公立医院外部治理改革，包括招标采购制度、医保支付制度等改革，发挥多方监管作用。
用合理补偿助推公益性回归
北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立表示，将药品加成作为补偿渠道，等于让医院与厂商形成利益共同体，而不是与患者成为利益共同体。供方诱导需求促使医疗费用上涨，造成社会资源不必要的消耗，增加了病人遭受医疗伤害的风险，提供了容易滋生行业腐败的温床。因此，公立医院改革的最大“手术”是破除以药补医机制，关上药品加成这道补偿闸门。
饶克勤指出，破除公立医院逐利机制，建立运行新机制，核心在于建立合理的公立医院筹资政策。破除以药补医机制，要与服务价格调整、落实财政投入、支付方式改革等衔接配套。只有构建合理的补偿机制，才能使公立医院真正回归到公益性的轨道上来。
在重庆市调价风波之后，此次对于医疗服务价格调整的措辞也更为谨慎。国务院医改办负责人强调，调整医疗服务价格不仅仅是补偿取消药品加成所造成的损失，更要补偿新机制的运行成本。因此，价格调整要进行详细测算、统筹考虑，既要体现医务人员的劳动价值，还要兼顾患者和医保的承受能力，切实防止增加患者特别是弱势群体的看病就医负担。
饶克勤提出，医保支付制度影响着卫生服务体系中每个机构和个人的行为，是矫正公立医院逐利机制的“牛鼻子”。他表示，近年来，各地把支付制度作为公立医院改革的突破口，已经取得了共识：支付方式的改变能够扭转医疗行为，促使医院从追求利润转为控制成本，抑制过度医疗，提升内部管理水平。在合理选择医保支付方式的同时，还要开展成本核算，科学合理确定支付标准；积极研究薪酬制度，细化医务人员的劳动价值；健全医保对医疗服务的监督和评价制度，逐步将对医疗机构服务的监管延伸到对医务人员行为的监管。（健康报）
