日前，在海南省海口市召开的全国新农合基金监管经验交流会上，海南省卫生计生委提供的最新数据显示，去年，该省新农合通过智能审核系统共发现疑似问题病历47.4万份，拒付违规费用1850万元，有效防止了新农合基金的重大损失。
一位36岁的女性被医院诊断患有盆腔良性瘤，住院3天花费1619元，但报销时查出问题：看起来并不多的费用中检查费用为1400余元，占医疗总费用的87%，存在过度检查问题，且安排没有达到住院标准的患者住院，有套取新农合资金的嫌疑。
据统计，海南省新农合管理近500万名农民，年住院、门诊报销人次达1100万左右。但是，该省各级新农合经办人员仅110余人，只能采取随机抽查的方式进行审核。
人少、钱多、审核效率低、骗保漏洞大、问题发现率低等问题，导致骗保案例频发。比如海南省琼海市参合农民利用虚假住院病历骗取医保基金，涉案人员达100多人；海南省安宁医院在2009年～2012年，采取挂床住院等手段骗取医保基金2414万元等。这些案件的发生，促使海南省开发应用智能审核系统。2014年3月，海南省自主开发的新农合智能审核系统试运行，当年10月系统在全省定点医疗机构和新农合经办机构全面使用。
“以前人工抽查1份病历需要30分钟，而智能系统每秒能审核100余份病历。”海南省卫生计生委基层卫生处处长潘文利介绍，临床路径是海南省新农合智能审核的基本依据。该系统每日首先对定点医疗机构上传的数据自动审核，识别为违规报销直接拒付；对发现的疑似问题报销病例，农村合作医疗管理办公室逐条进行审核，如有疑问则由医院进行申诉和反馈；问题仍未得到解决，合管办则组织人员进行现场稽查。前述女性患者事例，就是被海南省新农合智能审核系统查出的一个问题案例。
智能审核系统还具有规范医疗机构诊疗行为的作用。经过8个月的运行，海南省住院问题病历发现率和门诊问题病历发现率分别由43.1%和26%，下降到5.6%和2.4%。
目前，智能审核系统依托海南省级新农合信息平台，已将全省绝大部分定点医疗机构纳入审核范围，尤其是把数量庞大、监管薄弱的村卫生室纳入其中。从参合身份验证、就诊次数到就诊行为，从用药、检查到治疗，审核系统实现了诊疗过程全覆盖，形成了一道控费的“铁栅栏”。海南省卫生计生委副主任吴明介绍，2014年，海南省新农合基金实现了平衡运行，医疗费用得到有效控制，参合农民报销比例比上一年增长7.13%。（健康报）
