2014年，我国新医改进入到第六个年头，李克强总理用“正处于爬坡过坎的紧要关头”来形容，并指示“要继续以县级公立医院改革为突破口”，全力以赴打好这场攻坚战。
1985年放权让利的市场化医改之后，从2009年开始的新一轮医改，政府主导，市场让位。显而易见的改革成效是，对医疗的财政投入剧增，医保覆盖到全民。
本轮医改中，安徽成了“排头兵”：在全国率先对县乡医疗卫生机构药品实施“零差率”招标采购；率先全面铺开县级公立医院改革；试点并酝酿省市公立医院改革……安徽改革的一些成功经验，已经总结上升成为了国家政策。
此时回过头来看安徽的改革样本以及其他如江苏的改革，不难发现，不管是基层医改还是县级公立医院改革，都面临着绩效考核难、留住人才难、医院债务化解难以及财政投入掣肘等待解问题。
我们正在用中国式方法着力破解医改这个世界性难题。也许我们能做的，正如国务院医改专家咨询组成员刘国恩所说：“不改革看不出问题，发现问题再解决问题。”
4月1日，国家卫生计生委、财政部、国务院医改办下发通知，公布关于县级公立医院综合改革第二批试点的700个县的名单。安徽包括肥西县在内的41个县(县级市)名列其中。
安徽当地媒体报道称，加上已列入第一批试点的21个县(县级市)，安徽省所有县(县级市)已经全部纳入国家县级公立医院综合改革试点。对于这个结果，没有人会感到意外。
自2009年开启新一轮医改以来，安徽就担任了“排头兵”的角色，作为先行先试的省不仅率先拉开基层医改的序幕，创立了“安徽模式”，并且率先全面铺开县级公立医院改革。
安徽医改的一些成功经验，经总结已上升为国家政策，在全国推广。
如今，以县级医院为突破口的公立医院改革正处在关键时期，作为改革“排头兵”的安徽，其全部县(县级市)纳入国家县级公立医院综合改革试点，自在情理之中。
按照有关规定，中央财政将继续按照每个县300万元的标准对第一批、第二批试点县给予补助，预计将补助安徽省1.86亿元。
安徽省卫生厅政策法规处处长谢瑞瑾告诉法治周末记者，除了安徽，目前全国还有三个地方是在全省范围内推行县公立医院改革的，分别是浙江、陕西和青海。
前卫生部部长陈竺曾指出：公立医院改革的成效，直接关乎医改成败。
那么，作为公立医院改革突破口的“先遣部队”，安徽县级公立医院改革的成效几何？以政府主导的方式来推行的“药方”是否能收得奇效？而安徽的改革是否可形成模式，在全国推广？
探索药品“零差率”销售
在借鉴基层医改经验的基础上，自2012年起，安徽省全面推进县级公立医院综合改革。其改革的核心思路之一，即是要破除“以药养医”。
谢瑞瑾介绍，总体思路是，按照管办分开、政事分开、医药分开、营利性和非营利性分开的四个分开要求，以破除“以药养医”机制为关键环节，以改革补偿机制和落实医院自主经营管理权为切入点。
“以药养医”的形成，可以说是历史遗留问题。
中国自1954年实行公立医院药品加成制度以来，早期由于医院收入主要来自财政补贴，药品加价所占的比例并不高。
自1980年代以来的市场化改革以后，财政补贴比例由70%至80%急剧下降至10%至20%，而公立医院的诊疗收费却多年未能提高，遂形成了医院“以药养医”的运营模式。
有的医院其药品加成甚至占到总收入的六成。这些“加”上去的钱，都是老百姓的血汗钱。医院的逐利冲动演化成了种种乱象，看病难、看病贵的社会问题引发了人们对市场化医改的反思。
正是在这种背景下，政府主导派占了上风，2009年实施的新医改打出了强调公益性的旗号，试图依靠政府主导来解决难题。而只有消除“以药养医”顽疾，才能让基层医疗卫生机构回归公益。
据安徽省医改办负责人向法治周末记者介绍，在安徽整个医疗服务链上，基层只占15%左右，而县级公立医院要占到50%至60%。
对于服务9亿农村居民的全国县级公立医院的改革，李克强总理强调要下足工夫做好“破除以药补医、创新体制机制、充分调动医务人员积极性”三篇大文章。
而要破除“以药养医”，新医改开出的“药方”是药品“零差率”销售。
所谓零差率，即取消基层医院的药品加成，将药品以进货价卖给患者。
安徽省医改办负责人向法治周末记者介绍，安徽是分两步实现药品“零差率”销售全面实施的。第一步，先是在21个国家试点县先行启动；第二步，很快在总结经验的基础上，在全省74个县(市、区)全面推开。
安徽药品“零差率”销售做的是减法，砍的是“以药养医”的利益链，动的是药品生产企业、流通企业、医院，甚至是医生的“奶酪”。
如何能实现“医院收入不减少，而群众负担能降低、医保基金可承受、社会稳定有保障”的改革目标，便成为摆在改革者面前跨不过去的难题。
求解财政补贴多寡不一
难题面前，安徽省医改办积极求解，推出了补偿运行机制。
对医院因实施药品“零差率”销售而减少收入的25%，由省级财政予以补助，其余部分通过收取诊察费予以补偿，主要通过医保基金支付。
安徽省亳州市谯城区卫生局一名陈姓工作人员向法治周末记者证实，医院取消药品加成所减少的收入，由财政投入来兜底。“有‘皇粮’来支撑，全区的医改步子自然加快，群众当然享受到了医改成果。”
安徽省常务副省长詹夏来表示，没有健全的补偿运行机制，县级公立医院改革不可能取得成功。2013年，安徽省级财政拨付144家县级医院补助资金2.5亿元，各级财政补助总额达到6.85亿元，增长32.5%。
不过，财政投入的多寡也受到县域经济发展状况的限制。
“经济条件好一些的县区，财政投入还是比较有保障的，对一些财政收入困难的县区，财政保障相对弱一些。”安徽省砀山县财政局一名工作人员这样认为。
砀山县人民医院是当地人眼中的权威医院，为国家二级甲等综合性医院。该院一位医生向法治周末记者表示：“此次县级公立医院改革的一个基本原则就是不增加老百姓负担，除了药品取消加价，按实际进价销售外，大到CT核磁共振等大型检查，小到住院床位费，门诊费也进行了同步调整，相比以前各费用都有大幅下降。如何补偿成为矛盾焦点，也成为影响医院发展的一个重要因素。”
对于这一点，安徽省医改办显然也很清楚。该办负责人表示，由于全省县域经济发展不平衡，导致各地在落实投入政策方面存在较大差距，财力薄弱的县(市、区)一般难以增加县级医院投入。
集中采购难抑药价虚高
谢瑞瑾介绍，安徽县级公立医院的改革重点推进的是三项，除了补偿体制之外，还包括药品采购机制和管理体制改革。
在药品的招标采购方面，是由省统一确定《县级医院药品集中采购目录》，按照“量价挂钩、招采合一、双信封制”的办法在网上集中招标。
所谓“双信封”，是指药品企业同时递上技术标书和商务标书，只有满足技术标准要求的企业才能进入商务标评审，价格最低者中标。
这一措施旨在合理降低药品价格，切断“以药养医”的利益链条。
有数据为证，安徽在2012年年底在全国率先完成了县级医院药品省集中招标采购，中标药品价格比政府指导价平均下降36.6%。
但采用这种赛马机制后，很多药企不得不压低报价，以迎合“价低者中标”的游戏规则。甚至，一些药品的中标价已经明显低于成本。
一名多年从事医药研究的人士表示，一些常用西药出厂价只在一两元，但到了医院销售时，就可能达到十元甚至数十元，“其实药厂利润并不高，80%以上的差价都是营销费用”。
所谓营销费用，就是为了进入各级医药采购目录和医生处方而提供的返点和提成。
取消医院药价加成对这些提成和返点影响有限。因为这一巨大的差价来自物价和卫生部门制定的“最高零售价”——即使取消加成，医院或采购机构还是以这一指导价采购药品，而这一价格远高于出厂价。
有学者指称：“集中招标采购制度，实际上就是统购统销，强化了行政权力带来的垄断，不仅药品价格没有实质下降，反而医药企业负责政府公关的部门越来越庞大。”
安徽省医改办也承认，目前的药品采购机制受到现行药品定价机制不合理的制约。
安徽省医改办负责人对法治周末记者表示，由于药品定价机制从国家层面没有得到理顺，仅靠省级招标难以有效降低“虚高”的药品价格，况且目前的省级招标还不是真正意义上的“招采合一”。
因此，“要解决药品价格‘虚高’问题，还有赖于国家层面改革药品定价机制，完善招标采购机制”。
债务是个大问题
除了在药品价格方面下工夫，安徽县级公立医院改革，还在管理体制改革上做足了文章。
安徽省医改办负责人介绍，目前，安徽74个县(市、区)均成立了以政府主要负责同志为主任的医管会，在县级卫生部门单独设立了医管办，按要求完成了选聘院长、制定医院章程、签署绩效管理合同等工作。
各地重新核定了县级医院的床位和人员编制。全省共核定编制94594名，床位与编制比达到1：1.37。同时，各地在人事制度改革方面也开展了探索。
此外，绩效工资制度在县级医院全面实施，人员支出占总支出比重得到提高；各地在量化绩效考核、推行全成本管理、实行收入倾斜政策、合理拉开收入差距等方面开展了积极探索，收到了一定效果。
县级公立医院改革没有采纳基层医疗机构收支两条线的模式。谢瑞瑾对法治周末记者解释说，这是出于调动院长积极性的考虑。按照规定，县级公立医院院长实行年薪制。“如果一个县级医院推诿病人，那老百姓看病就太不方便了。”
安徽省医改办负责人表示，通过改革，目前安徽县级医院公益性管理体制、运行补偿机制基本建立，医管会决策、院长及管理层执行、卫生、财政部门监督的法人治理机制初步形成，落实县级医院独立法人地位和自主经营管理权取得积极进展，现代医院管理制度正在逐步建立。
安徽县级公立医院的改革虽卓有成效，但也面临着诸多待解难题。
从长远发展看，县级医院改革还有一些历史遗留问题迫切需要解决。最突出的是债务问题。据初步统计，全省145家县级医院总负债超过80亿元，平均债务水平在5000万元左右，多的超过两亿元。对此，县级政府普遍感到化解难度大。
“如果债务长期得不到化解，势必影响改革的进一步深入。”安徽省医改办指出。
从制度设计看，相关政策的落实到位、新机制的建立健全还受到一些客观因素的制约。比如医疗服务价格机制改革受到现行价格管制政策的制约；医保付费制度改革受到基本医保运行风险的制约等。
