去年4月,北京市政府公布为期两年的医改方案,承诺在2010年和2011年,政府投入不低于337亿元,致力于减轻居民就医负担、提高居民健康水平、促进优质医疗资源合理分布、改善公立医院服务效率,破解“在北京看大医院难,找专家看病更难”的困局。针对公众最关心的公立医院改革,方案中明确提出要筹建由北京市卫生局管理的医院管理机构。一年过去了,这个医院管理机构被定名为“医院管理局”,目前“三定”方案已经完成,机构设置和职能描述初定,有望于4月初挂牌成立。
被视为北京公立医院改革“引擎”的医管局,即将挂牌成立。
帮助医院提高医疗服务效率
作为政府对公立医院这份特殊国有资产管理的代表,北京市医管局将下设十余部门,专注于对市属22家三级医院的精细化和规范化管理,帮助这些医院提高医疗服务效率,合理控制运行成本和医药费用,让患者感受到就诊方便、花费合理。
据了解,医管局已审定编制百余人,工作人员不仅来自卫生行政部门,还有望从社会各层面招贤纳士。
对于医管局的职能和定位,北京市医改方案曾如是描述:按照政事分开、管办分开的要求,负责对市属公立医院进行国有资产管理、财务监管和医院主要负责人的聘任,指导所属医院管理体制和运行机制改革,建立协调、统一、高效的公立医院管理制度。
对全市医疗资源重新整合
成立后具体做些什么?北京市副市长丁向阳曾在今年的北京市两会上表示,医管局成立后,将对全市的医疗资源,特别是三级医院进行重新整合,对医院实行分类定位和精细化管理,向公立医院引入市场竞争意识。
此外,配合新一轮的卫生部医院等级评审工作,北京市医管局还将提出公立医院医疗服务的标准、规范和要求。
不过,北京市卫生局相关负责人坦言,医管局并不能解决公立医院改革面临的所有问题,在北京“八路大军”办医的现状下,66家三级医院中仅22家为市属医院,将划归医管局管理。要在全市范围内实现公立医院的合理补偿、高效运行、统一服务标准、合理控制医药费用,还面临诸多挑战,“需要各相关部门坐在一起继续博弈”。
医改“引擎”破茧而出
“八路大军”办医下的折中决策
“医管局设在卫生局下,是基于在北京办医的现实选择。”
医管局模式最早来自香港。1990年12月,香港医管局作为一个独立机构成立,随后接管港内38家公立医疗机构。与香港不同的是,北京医疗资源丰富,却隶属卫生部、市区两级政府卫生局、高校、军队等“八路大军”。北京拥有66家公立三级医院,其中市属医院仅22家。也就是说,北京市医管局成立后,只能具体管理1/3的在京公立医院。
北京市医改专家组成员、北京大学公共卫生学院周子君教授坦言,医管局成立后,要推行公立医院改革的具体举措,还需借助于卫生行政部门属地化管理的职能,与隶属于其他系统的公立医院做协调。他认为,北京将医管局设为“由市卫生局管理的二级局”,是一种考虑到现实状况的折中决策,也是公立医院改革进程中的一个合理过渡。
在医管局的机构归属问题上,目前国内形成了几种不同的探索模式,北京市医管局与无锡市医院管理中心类似,设在市卫生局内。市卫生局新闻发言人毛羽表示,北京有自己的特点,隶属关系的不同导致“八路大军”办医。在这种情况下,行业内很难对全市医疗资源进行有效的整合式管理,如果再独立设置医管局,将隶属关系复杂化,也不利于资源的整合。
毛羽认为,在医改中,卫生局的区域医疗规划和属地监管职能得以强化,将管理市属医院的医管局纳入卫生局下,有利于全市医疗资源的全盘统筹、协调;同时,医管局作为相对独立的机构,能够更好地推动市属医院改革、发展,“应该说在工作界定上,卫生局和医管局会职责分明,分别行使管、办权力。不会出现责任不清或相互代替的情况。”
医管局之上或需成立理事会
“由社会各界人士,包括群众代表组成,公立医院改革要体现公众意愿。”
挂号难、看专家难、等床位住院难……改革如何破解这些难题?一名医改人士认为,医管局之上,还应成立由社会各界人士,包括群众代表组成的理事会。由代表各方意愿的理事会投票,选举产生公立医院的院长和主要负责人,理事会还有权对公立医院的医疗服务质量做出评估和评价。根据评价结果,医管局再对公立医院进行有针对性的管理。
2009年4月,国务院发布的《医药卫生体制改革近期重点实施方案》针对公立医院改革问题也曾提出,“探索建立由卫生行政部门、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的公立医院质量监管和评价制度”。
早在2008年底,公立医院体制改革的“探路者”,无锡市8家市属公立医院理事会成立。
根据当时《无锡日报》的报道,市属医院理事会为非决策组织,主要行使议事、咨询及监督职能,努力争取政府部门、所在社区、企事业单位、广大患者及社会各界对市属医院的发展支持与指导帮助,同时较好地拓展市属医院的医疗服务。理事会成员由政府部门代表、市属医院代表、辖区社区卫生服务机构代表、不同专业领域的社会人士等组成。
据相关负责人介绍,北京市医管局从正式挂牌到组建运行,还需几个月的时间。医管局的具体工作模式,还有待组建过程中和运行之初逐步探索完善。
作为公立医院的院长,最关心的还是医管局成立对医院发展究竟会起到怎样的促进作用,怎样带动医院高效运行,合理控制成本,体现社会效益。北京市副市长丁向阳表示,医管局成立后,将对市属公立医院全面开展成本核算和绩效考核。根据对成本核算的情况,政府将适时调整财政补偿。
比如,医管局会打破原有的政策限制,引导市属公立医院运行的自主权,在确保基本医疗公益性的前提下,通过绩效考核,医生收入与其接诊量、治疗效果和患者评价挂钩,而非与处方量或开药的数量挂钩,“多劳多得,优劳优酬”,鼓励医务人员在本职岗位向患者提供优质医疗服务的积极性。
不过,一直从事医院管理工作的业内人士指出,目前在公立医院执行的诊疗费、手术费、护理费非常低廉,远不抵成本,且多年未曾调整。现有的政府财政补偿机制,只是固定资产投入,还有很少的人头经费,只够养活医院的退休职工。为了运行发展,此前近二十年公立医院一直困挣在“以药养医”、“以检查养医”的恶性循环中,这也是导致“大处方”和看病贵的症结所在。
因此,要在公立医院进行真正的绩效考核,还有待相关部门合作,理顺现有的医疗价格体系,让医疗服务收费真正体现医务人员的劳动成本和价值,让医院的发展与药品和大型设备检查收入脱钩。
■ 前车之鉴
“区医管局”陷多头管理
于2005年挂牌的北京市海淀区公共服务委员会,近年来一直在管理区属医院、图书馆、文化馆等区属公共服务事业单位的人、财、物,而这些单位,原隶属于区卫生局和文化委管辖。从管理医院的角度来看,海淀区公共委已经充当了“区医管局”的角色。
运行5年来,海淀区公共委的探索取得了一定成效,但一路走来,发展也面临诸多问题。由于向上没有对口单位,在公共委初成立时,北京市的医疗卫生工作部署,往往只传递到卫生局。后来,经过多方协调,北京市卫生局下发的新政策或系统内部会议,多数是同时通知海淀区卫生局和区公共委。但也正因此,“很多工作,区卫生局和公共委存在多头管理或重复下达指令的状况。”海淀区卫生局一名工作人员坦言。
海淀区内不少医院院长还记得,2009年甲流防控工作期间,区公共委组织医院开了一次会,区卫生局又组织医院开了一次,两个会内容基本相同,医院院长不胜其扰。甲流数据报送也得一式两份,同时在“两个婆婆”那里都备案。
■ 他山之石
【香港】
香港医院管理局是香港负责管理公立医院及诊所的法定机构,主要职责除了管理公立医院、负责执行香港政府的公共医疗政策外,也会向政府提出如医院收费、所需资源等相关政策建议。医院管理局运作独立,由审计委员、财务委员会、人力资源委员会、医疗服务发展委员会和公众投诉委员会组成,同时向卫生福利及食物局负责。
【成都】
2010年1月5日,成都市医管局挂牌运行,新设机构编制为10人,将市卫生局所属的20家医院一并划转给医管局管理。其职责概括为:出资代表、改革推手、卖方市场和服务机关。 (新京报)
