十八届三中全会明确，要“充分利用信息化手段，促进优质医疗资源纵向流动”，同时“加强区域公共卫生服务资源整合。”在政策鼓励下，究竟应该如何促进优质医疗资源纵向流动，并盘活现有的区域医疗卫生资源？
为此，各地试点不断，探索医疗资源合理利用的各类医疗联合体也开展得风生水起，但不论是紧密型还是松散型的医联体，联合体内利益分配、人事、医保报销等都是绕不过去的问题。
试点之中，北京市的做法有积极的示范作用。就在12月5日，北京市卫生局向媒体详细介绍了该市医联体建设规划。
计划3年全覆盖
近日，北京市卫生局、市发改委、市人社局、市中医管理局联合印发《北京市区域医疗联合体系建设试点指导意见》，着手全面推进区域医疗联合体建设。
北京市卫生局副局长钟东波介绍，2014年6月底前，北京市六城区每个区将实现2个医联体的签约并运行。其他郊区县实现1个医联体签约并运行。2015年底前，城六区每个区实现3个以上的医联体签约并运行。其他郊区县按区域规划再增加1~2个医联体签约运行。2016年底前，对有医联体签约空间的区县可继续增加辖区内医联体签约单位，争取达到辖区居民全覆盖。届时，医联体总数将达到50个左右。
根据《指导意见》，北京医联体将在辖区规划区域内，以体现公立医院性质、职能为基础，以医疗服务业务的密切合作为导向，以利益共同分享、责任共同分担、事业共同发展、技术共同提高、居民共同参与为目标，按照医疗机构分布情况和群众就医需求，有规划地建立跨行政隶属关系、跨资产所属关系，层级清晰，布局合理，各级各类医疗机构密切协作的新型医疗服务保障体系。
据悉，该市各三级医院及各区域医疗中心可结合所处区域，向所在辖区卫生局提出承担医联体核心医院的申请及基本构想等，由各区县卫生局选定核心医院。相关三级、二级和一级医院（社区卫生服务机构）为合作医院，经各方协商后正式签约运行。各区县卫生局或各医疗机构在前期已在开展类似于医联体形式的联合，可根据《指导意见》进行适当调整，符合医联体条件的，纳入辖区内医联体管理范畴。
记者了解到，去年11月，由北京市朝阳医院牵头的北京市首个医疗联合体——北京朝阳医院医疗联盟成立，随后，北京友谊医院医疗共同体、北京世纪坛医院医疗联合体陆续成立并运行。
钟东波表示，医联体强调以公立医院为核心，分区医疗为特色，但在形式上各区域可自行探索。
探索共性问题
据北京市朝阳区卫生局副局长杨桦介绍，截至11月底，北京朝阳医院及其辖区内10家医院组成的医疗联盟共从朝阳医院下转康复治疗或延续治疗的患者571人；从医联体成员单位上转的疑难、危重患者共947人。
“最理想的状况下，我们希望符合转诊要求的病人中50%能够向下转诊到合适的下级医疗单位进行康复治疗或延续治疗，并且其中80%能够转诊成功。”杨桦说。
记者观察到，运行一年来，北京市现有的3个医联体也出现了一些共性的问题，如医保报销等。
有社区卫生服务中心负责人表示，该中心每年医保的总额控制指标是按上一年度实际发生额测算的，组成医联体后，下级医院由于接收大量康复期病人，医保总量可能超支。就患者来说，由于社区医院等级较低，部分药品不允许在社区卫生服务机构使用，患者虽然转到社区就诊，但某些药品仍需到大医院取，否则将导致治疗中断。此外，受医保定点机构限制，患者在医联体中的核心医院就诊后，想“下转”继续治疗时须选定下转医院作为自己的定点医院，才能享受医保待遇。
“这就使得部分患者没法不到三级医院看病。”
“最理想的状态，是按照基层、二级、三级医院的总包体系报销。”北京市卫生局医政处处长路明告诉记者，医保按照医联体付费是比较理想的方式，但当前患者就诊的自由度非常大，固定的首诊负责制还没有形成。
据了解，北京市医联体推进方案已明确会研究医保相关政策的改革，并得到市人力社保局的支持。下一步，人力社保部门将通过完善政策，引导医联体落实医保要求，向患者提供连续医疗服务，并引导参保人员到社区就医。
“我们是引导，而不是强制社区首诊。”路明指出，北京市通过价格杠杆、不同医保报销比例和提高医疗服务水平等方式，吸引患者到社区。
杨桦则认为，从大医院往社区转诊，首先要遵从患者本人的意愿。“需要创造条件，对于适合转、愿意转的患者，保证社区能够有床位接收，能提供更好的医疗服务。”
调动内在驱动力
一些专家认为，在缺乏内在经济动力的情况下，无论是松散型医联体还是紧密型，都很难走下去。
以往北京市的一些医院也成立过大大小小的各类联合体，大多不了了之。钟东波坦言，“不能把医联体的成功寄托在某位院长的积极性上。”
钟东波表示，医联体的核心和实质在于分工协作机制，强调明确不同层次、不同类别医疗机构的分工。北京在建设医联体的改革中，将会采取超越单个医院利益、由政府主导的制度改革。卫生部门将出台配套的绩效考核措施，将医联体的执行情况纳入考核，从制度上强化医联体的责任制。
以朝阳医疗联盟为例，朝阳医院除出诊、查房外，还向社区试点派驻责任主任，并承担对社区的考核任务。据悉，至今已有47名来自朝阳医院的专家被派往成员医院出诊，共诊治过2万人次患者。医联体内医院接受朝阳医院专家查房310次，共有1245名患者得到了朝阳医院专家提供的诊疗方案。
钟东波表示，北京也将借鉴武汉等地的做法，对于在医联体中提供服务的大医院和医生，政府通过专项资金予以补偿。“有些问题可以通过部门之间的协商解决，有些则只能通过国家政策层面，但我们得先做起来，一边做，一边发现和解决问题。”
