浙江省杭州市日前完成对杭州市卫生信息平台和社区卫生信息系统的功能完善。杭州市民到市属医院看病或体检，如果新发现高血压或糖尿病患者，特别是高危患者，1个月之内，社区责任医生就会与患者联系，上门随访，进行规范化管理。对慢性病患者，杭州市实现了大医院与社区的无缝对接管理。
要将医院新发现的高血压或糖尿病患者纳入社区医生的管理，基础工作是建好全民电子健康档案。到目前为止，杭州市社区卫生服务机构已建居民电子健康档案784万份，建档率已达到常住人口的90%。但由于病人的社区首诊率仍然不高，居民更喜欢去大医院看病，所以还有相当一部分高血压或糖尿病患者未能及时在社区建立慢病管理档案，无法实行社区管理。
自今年2月起，杭州市启动了卫生数据中心医院数据在居民社区健康管理中应用的信息化建设，采集到已建居民电子健康档案但尚未建立慢病（高血压、糖尿病）管理档案的患者信息，并自动生成新慢性病病人列表，然后通过市卫生信息平台把数据交换给社区卫生服务信息系统，自动发送至该患者所在社区卫生服务机构的社区责任医师工作台，提醒社区医生及时建档并开展分级评估、随访工作。据统计，从今年2月至今，该系统已将新发现的16155名高血压患者、577名糖尿病患者信息发送给社区责任医师。
社区责任医师登录杭州市社区卫生信息系统平台，在首页上就能看到醒目的“工作提醒”栏，有“高血压待建档”、“高血压疑似核实”等条目。点开后，即能看到前一天在市属医院中新发现的高血压和糖尿病病人或疑似病人的详细信息。系统还会自动提示上门随访病人的时间，错过的话，本次随访信息登记就会关闭，无法补录。卫生行政部门通过市卫生信息平台也能评估社区慢病管理的绩效。（健康报）
