根据《国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》（劳社部发〔1999〕22号）等有关文件，结合我省实际和巡视整改工作安排，我局起草了《关于建立黑龙江省基本医疗保险医疗服务项目目录管理机制的通知（试行）（征求意见稿）》，现向社会公开征求意见。公众可通过书面或电子邮件的形式向我局反馈意见，意见反馈截止时间为2025年4月25日17：00。
电子邮箱：yyfwglc@163.com
通讯地址：黑龙江省哈尔滨市香坊区中山路68号
黑龙江省医疗保障局医药服务管理处，邮编：150036
黑龙江省医疗保障局
2025年4月9日
关于建立黑龙江省基本医疗保险医疗服务项目目录管理机制的通知（试行）（征求意见稿）
各市（地）医保局，北大荒农垦集团有限公司人力资源部、龙江森工集团人力资源部、中国铁路哈尔滨局集团有限公司社会保险部、大庆石油管理局有限公司保险中心，省医疗保障服务中心：
为进一步提升医保基金使用效率，加强医保医疗服务项目目录精细、动态、科学管理，维护医保基金运行安全，保障广大群众合理的医疗保障权益，根据《国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》（劳社部发〔1999〕22号）《医疗技术临床应用管理办法》（中华人民共和国国家卫生健康委员会令第1号）等文件要求，结合我省实际，现就做好我省基本医疗保险医疗服务项目目录管理有关工作机制，要求如下：
一、目标任务
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，坚持以人民健康为中心，坚持“保基本”的功能定位，既尽力而为，又量力而行，保障水平与基本医疗保险基金和参保人承受能力相适应，适应临床技术进步，实现基本医疗保险医疗服务项目科学、规范、精细、动态管理，规范医保医疗服务项目目录确定程序和动态调整机制，探索建立医疗服务项目目录监测评估机制。
二、工作原则
（一）坚持保障基本。根据经济发展水平、医疗技术进步和在确保基金可承受的前提下，坚持尽力而为，量力而行，须与经济社会发展水平相适应，须满足临床必需、安全有效、费用合理等要求，发挥医保支付的杠杆作用，控制医疗费用过快增长，缓解参保人员基本医疗费用负担。
（二）坚持专家评审。综合考虑社会经济发展、医保基金和患者承受能力等因素，坚持专家集体审议，将临床价值高、经济性评价优良的医疗服务项目纳入医保支付范围，确保医保医疗服务项目目录准入决策过程公开透明、规范。
（三）坚持总量平衡。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，实施总量控制，结构调整。根据医保基金支出，制定合理的总额预算和管理机制，确定适宜的医保医疗服务项目、支付标准和支付限定等支付政策。
（四）坚持建立动态调整。通过对医保基金收支、基金检查等数据监测，触发医保医疗服务项目目录动态调整，构建全面、科学、精准的医保医疗服务项目动态调整体系，在保障医疗服务质量的前提下，降低不合理的医疗服务项目费用支出，提升医保基金使用效能。
三、工作职责
（一）省级医保行政部门负责建立基本医疗保险医疗服务项目管理体系，制定和调整全省范围内基本医疗保险医疗服务项目目录类别、范围，使用和支付的原则、条件、标准及程序等，组织制定、调整和发布《基本医疗保险医疗服务项目目录》。省级医保经办部门组织开展监测评估，对全省基本医疗保险医疗服务项目经办审核工作进行管理和指导。
（二）统筹地区医疗保障行政部门负责制定本地区基本医疗保险医疗服务项目目录管理政策（含乙类自付比例、支付标准）、监督和实施。统筹地区医保经办部门按照医保协议对定点医疗机构进行审核、监督和管理，按规定及时结算和支付医保费用，并承担相关的统计监测、信息报送等工作。
四、准入调整机制
上一年度全省基本医疗保险统筹基金支出大于收入、超过三分之一统筹区处于低风险级及以上等级或存在高风险等级的统筹区，除医疗服务项目立项合并调整外，原则上不得新增基本医疗保险医疗服务项目。纳入医保支付范围的医疗服务项目需经卫生健康部门批准开展，已立项并制定价格的医疗服务项目，经评估，同时须具备以下条件，可启动医疗服务项目医保准入调整：
1.具备显著的技术创新性，可有效优化医保支付结构，提高医保基金使用效能的项目；
2.临床必须，需求量较大，具备较高临床价值和经济性，价格适宜，安全性和有效性确切，可替代性不高，可显著提升医疗服务质量；
3.适用于二级及以上医疗机构普遍开展应用；
4.已在我省开展三年，具有国家医保局下发的结算编码及完整的结算数据。
5.其他符合国家或省政策纳入要求的项目。
五、支付政策调整机制
经评估，符合以下情况，可启动医疗服务项目的医保类别、支付标准、支付限定或乙类个人自付比例调整程序：
1.国家或省医疗服务项目价格政策调整，需重新制定医保类别、支付限定或支付标准。对医疗服务项目合并、拆分或调整的，医保类别原则上与原政策保持一致。
2.医保基金检查、稽核中易发、频发、高发的违规项目，需通过调整医保类别、支付标准或支付限定，避免医保基金损失。
3.医保医疗服务项目基金使用与临床效益不平衡，医保基金支出风险增加，需调整医保类别、支付标准、支付限定或乙类个人自付比例，包括但不限于以下情况：
（1）连续两年医疗服务项目医保基金支出（包含总体和个别医疗服务项目）增长异常，人均费用远超全国平均值；
（2）连续两年本地医保基金风险预警达到低风险及以上等级或当年达到中风险及以上等级。
（3）其他国家或省规定调整情况。
六、退出调整机制
经评估，符合以下条件，可启动医疗服务项目退出医保目录（含不得申报情况）：
1.被国家或省级卫生健康部门列入负面清单管理（禁止类技术）或重点加强管理的医疗技术（限制类技术）；
2.综合考虑临床价值、经济性等因素，经评估认为风险大于收益的项目；
3.临床价值不确切，可以被更好替代；
4.在同治疗领域中，价格明显偏高且没有合理理由；
5.定点医疗机构停止使用超过三年或临床使用频次较低的诊疗项目；
6.实行市场调节价或未立项的项目不得申报；
7.其他不符合安全性、有效性、经济性等条件；
8.其他国家或省规定的情形。
七、监测评估机制
探索建立全省医疗服务项目监测系统，依托全省医保信息平台，对定点医疗机构医疗服务项目进行监测。统筹地区医保部门作为医疗服务项目监测哨点，通过医保医疗服务项目经办审核、结算和检查等，重点对医保基金使用较多、费用增长变化较大、违规发生率较高等医疗服务项目进行评估并上报省医保局。统筹地区医保部门视评估结果采取分类预警处置，采取包括但不限于以下措施：密切关注、加强经办支付审核、提醒约谈、通报、减少或暂停总额预算拨付等，引导定点医疗机构合理开展医保医疗服务。
八、支付管理
（一）支付条件。参保人使用《医疗服务项目目录》内发生的费用，符合以下条件的，可由基本医疗保险基金支付：
1.以疾病诊断或治疗为目的；
2.诊断、治疗与病情相符，符合医保限定支付范围、项目内涵和医疗服务项目技术规范要求；
3.由符合规定的定点医疗机构提供，急救、抢救的除外；
4.由统筹基金支付的医疗服务项目费用，应当具备相关医疗文书。
除上述情况外，不符合《社会保险法》和《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》等文件规定的，基本医疗保险不予支付。
（二）支付类别。医疗服务项目分为甲类和乙类，甲类是临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、同类中价格或治疗费用较低。乙类是可供临床治疗选择使用，疗效确切、同类中比甲类价格或治疗费用略高；
（三）支付标准。支付标准作为基本医疗保险基金支付费用的基准。价格不高于支付标准的，以实际价格为基础，按政策规定分担。价格高于支付标准的，超出支付标准的部分由患者自行承担，支付标准以内部分由患者和医保基金按政策规定分担。对尚未制定支付标准的，参保人员使用目录内项目时，以各地现行价格作为支付标准。
九、完善配套措施
（一）规范目录调整程序。触发医疗服务项目目录动态调整机制后，医保行政部门经评估，按职责启动医保医疗服务项目调整工作，包括组建工作机构，健全工作机制，确定目录调整原则、范围、程序等。由申报主体（定点医疗机构）向医保部门提交申请，并提供医疗服务项目相关资料。医保部门对申报材料进行审查，并组织专家从临床价值、安全性、医保管理等方面进行评估，履行公示流程，报送国家医保局或省医保局备案，履行发文程序。
（二）明确申报流程。申请纳入我省医保支付范围的医疗服务价格项目须已正式纳入政府指导价管理的项目，由具备独立法人资格和医疗服务成本核算体系的二级及以上定点医疗机构，向所在统筹区医疗保障部门申报。按照属地管理原则，受理辖区内定点医疗机构申报材料，并将初审通过的项目申报材料报送省医疗保障局。
（三）做好监督管理。综合运用协议、行政、司法等手段，加强医疗服务项目目录政策落实情况的监管，提升医疗服务项目目录使用的安全性、有效性、经济性。医保经办机构应将医疗服务项目和相关政策落实责任纳入定点医疗机构协议内容，强化诊疗合理性和费用审核，定期开展监督检查。定点医疗机构应严格按照医疗服务项目目录及相关政策规定提供服务，规范诊疗行为，确保医疗服务项目的真实性、准确性和合理性。建立内部管理制度，加强对医疗服务项目收费和医保结算的审核，定期开展自查自纠。
（四）推动商业健康保险与基本医保有效衔接。对创新程度高、临床价值巨大、患者获益明显，但超出“保基本”定位，暂时无法纳入基本医疗保险的医疗新技术，鼓励纳入商业健康保险保障范围，与基本医疗保险补充结合，促进医疗服务新技术有序发展。鼓励商业保险机构提供医疗、疾病、康复、照护、生育等多领域的综合性健康保险产品和服务，满足多层次患者诊疗需求，减轻患者医疗费用负担。
（五）强化舆论引导。应加强政策解读、宣传和引导，准确解读医保医疗服务项目相关政策，引导参保群众形成合理预期，密切关注舆情动态，及时回应、妥善应对各方关切。
本通知自印发之日起执行，试行期为2年。此前本省有关医疗服务项目目录管理的规定与本通知不一致的，以本通知为准。遇有国家和省政策调整，以新政策为准。
黑龙江省医疗保障局
年 月 日
