2024 年，某 CAR-T 疗法第四次被医保目录拒之门外，这背后是中国医药市场当下的现实。据悉，业内流传着医保局 “50 万(年治疗费用)不谈，30 万不进” 的传说。商业保险(商保)成为了为数不多潜在的买单方。2025 年即将落地的丙类药品目录，被视为商保崛起的里程碑。该目录将涵盖细胞治疗、基因疗法等医保无力覆盖的高值药。
有数据显示，2023 年商保对创新药支付规模达 74 亿元，虽然仅占市场总额的 5.3%，但增速惊人 ——2019-2023 年复合增长率超 20%。惠民保、百万医疗险等产品，专攻医保覆盖不到的 “地带”。例如，PD-1 抑制剂 “O 药” 和 “K 药” 虽未进医保，却分别通过 160 + 种和 130 + 种惠民保实现 “曲线救国”；某 120 万一针的细胞治疗产品，通过商保覆盖 30 个城市。参保人数超 1.2 亿、保费破百亿、覆盖药品从几十种增至数百种。
商保对医药市场直接的冲击，在于重构支付逻辑。而商保通过丙类目录、特药险等机制，为药企提供了 “价格分层” 的可能：高值药可先通过商保验证市场，再考虑医保准入。这种 “双轨制” 既保护了药企的定价权，又为患者提供了阶梯式选择。
有报道数据显示，2023 年商保对肿瘤创新药的支付比例已升至 9%，部分药品的商保赔付额占比超 10%。商保的影响已超越支付环节，向研发上游渗透。研究表明，商保通过支付规模增长、风险对冲机制和政策协同，显著提升了创新药企的估值预期。这一结论已被国内头部药企的业绩表现和资本市场反馈所验证。
未来，随着商保支付占比的进一步提升，其对药企估值的正向影响将更加显著。这一 “支付 - 研发 - 投资” 的正向循环，可能是中国创新药企打破 “融资 - 烧钱 - IPO - 破发” 怪圈的关键。?
更深远的影响在于，商保正在重塑疾病赛道的研发优先级。由于商保更关注慢性病、肿瘤等长期治疗需求，药企开始调整管线布局：糖尿病、高血压相关创新药研发投入同比增长超行业平均水平。部分第三方平台，通过整合特药供应、健康管理、保险理赔，打造出 “药品 + 服务” 的一站式解决方案。
2025 年，即将落地的丙类药品目录是否是商保 “星辰大海” 的开端？业内指出，丙类目录是基本医保药品目录的有效补充，主要聚焦创新程度很高、临床价值巨大、患者获益显著，但因超出“保基本”定位暂时无法纳入基本医保目录的药品。丙类目录的设立可能会为这类高值创新药提供一个新通道。丙类目录的提出，让创新药企感觉似乎多了一个销售渠道，尤其对丙类在如何逐步与乙类乃至甲类目录衔接方面，充满期待。
另有分析指出，未来商保市场的胜负手，在于能否抓住中高收入人群的 “品质医疗” 需求。中国商保的目标，是成为全球医药市场的定价参与者。通过跨境药械支付网络等设计，中国商保企业可助力本土药企打破 “国内地板价、海外天花板价” 的困境。商保对中国医药发展的影响，绝非简单的 “支付渠道扩容”，而是一场从研发、支付到服务的全产业链变革。
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