湖南省医疗保障局17日透露，该局联合湖南省卫生健康委员会、湖南省药品监督管理局出台《湖南省医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》（以下简称《细则》），明确自从2025年3月1日起，对相关人员2025年1月1日以后发生的违法违规违约行为进行责任认定和记分管理。
近年来，医保基金监管力度不断加大，但部分定点医药机构违法违规使用医保基金行为依然屡查屡犯、屡禁不止。本次出台的《细则》将监管触角延伸至具体责任人，对违规责任人进行“驾照式记分”管理。
《细则》中涉及的定点医药机构相关人员主要包括两类：一是定点医疗机构为参保人提供使用基金结算的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员，定点医疗机构负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员。二是定点零售药店为参保人提供使用基金结算的主要负责人（即药品经营许可证上的主要负责人）和相关人员（包括药师）。
根据相关人员违法违规行为产生的原因、行为性质、涉及医保基金金额以及数量、责任大小等因素，《细则》对其进行了明确的责任认定，并根据具体情况开展1至12分的动态记分管理。如，最严重的欺诈骗保行为将会被记10至12分。
不同的扣分值，也将对应不同的惩罚制度。如，在一个自然年度内记分达到9分的，将暂停其医保支付资格1至6个月，暂停期内提供服务发生的医保费用不予结算（急救、抢救除外）。一个自然年度内记分达到12分的，将终止医保支付资格，终止期内所提供服务发生的医保费用将不予结算。其中，累计记满12分的，终止之日起1年内不得再次登记备案；一次性记满12分的，终止之日起3年内不得再次登记备案。
为进一步起到警示作用，相关人员一旦在一家定点医药机构被暂停或终止医保支付资格，在其他定点医药机构也将被采取相应措施。在一个区域被记分处理的，信息会在全国共享，实现跨机构、跨区域联动。
湖南省医保局表示，希望通过梯度记分达到警示教育目的，引导医务人员从源头上加强诚信意识和自律管理，防止犯罪行为的发生，最大程度保护医务人员，全力促进医保基金安全高效、合理使用，努力保障公民医疗保障合法权益。
