商业保险“保大病”落槌。3月20日，《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》（下称《办法》）正式实施。记者注意到，《办法》最大的特点在于为险企投标行为增设了“禁区”：对大病保险的准入和退出作了明确规定，投标公司必须偿付能力充足、近3年内无重大违法违规行为、具备较强的健康保险精算技术、需配备具有医学等背景的专业人员及相对独立的保险信息管理系统。同时，在开展大病保险业务过程中受到3次以上行政处罚，或违规支付手续费、给予保险合同约定以外的利益，保监会3年内不将其列入大病保险资质名单。“推行大病医保是希望通过引入保险公司参与市场来提升医保的服务水平。从我了解的情况看，不少公司对此表现出足够的热情。不过，这涉及多方利益的调整，如何防止道德风险很关键。”一直在进行医保研究工作的华中科技大学同济医学院教授张新平提出这样的思考。对此，中国保监会3月25日称，今年将把大病医保列入监管工作的重点。
激活沉睡的市场
该《办法》是对去年8月出台的《关于开展城乡居民大病保险指导意见》政策的具体细化，释放出很明显的政策决心。文件要求保监会全程跟踪投标过程，监督保险公司依法合规参与大病保险投标。保险公司要科学制定产品参数、审慎定价，并与基本医保、医疗救助衔接，提供即时结算服务和异地就医结算服务。其中特别强调保险公司要遵循保本微利的原则，合理确定大病保险赔付率、费用和利润率。广州某商保公司人身险主管杨女士透露，他们也在积极准备投标资料，而且竞争很激烈，合众人寿、新华保险、平安、人保等公司都在积极参与各地的投标。“原卫生部表态将大病作为农村医疗保障重点，这对保险公司来说是个机会，目前我国保险公司的市场渗透率只有2%，这里面还大有文章可做。”她向记者坦言，《办法》给了保险公司定价话语权，大病医保或许能带来新的突破。
目前，青海、山东、安徽、浙江、广东等多省紧锣密鼓展开大病医保招标。24日，江苏句容市新农合大病保障新政提出，除住院费用按规定报销和医疗救助后，年度自付5万～10万元的，按60%比例补偿；自付10万～15万元的，按70%补偿；自付15万元以上的，按100%补偿。该市已与南京儿童医院等4家医院签订儿童重大疾病救治协议，与鼓楼医院等8家医院签订定点协议。有市场人士称，“保险公司中标后，获得当地的人员信息、疾病发病状况、发病率变化等数据，进而开发针对性强的产品，对保险公司本身来讲是个利好。不过，准入门槛对众多外资和中小保险公司以及新设立的保险公司而言将带来巨大挑战。”
政府推动大病医保，关键还要看执行。张新平在接受采访时表示，对大病医保持乐观态度。“目前，湖北像食道癌这类大病的治疗，其报销比例已达60%以上。未来基层市场将逐渐释放，但前提是在医院和保险公司之间形成协同、科学监督，并且能约束医院和患者的道德风险。”
根据实际调研，她建议，患者的医疗费用报销应先由商业保险报销，若达到最高限额还有剩余，再到社会保险里面报销，这样对基金的利用是最高效的，大病医疗需求才能真正展现出来。
大病品种考验竞争力
2013年，为保证肺癌、食道癌、胃癌、直肠癌、白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、糖尿病等20类大病医保在全国范围内推开，重大疾病的实际报销比例已提高到70%。“大病需求将加速释放，尤其是基层市场会变得愈发重要。不过，这场盛宴机会并不均等。”先声药业营销副总裁田家伦认为，对药企来讲，整个医药市场的盘子在变大，对应病种的药品市场会受益，也会引导企业在研发和营销方面有所侧重。新农合市场容量的扩大，特别是生产列入《新农合医药目录》的20种大病药品的企业，将率先分食这块市场。
但也有药企负责人认为，从长远来看，产品竞争力才是赴宴的唯一凭证。该人士认为，目前市场要扩容还要看配套政策：一是大病医保的筹资目前是从医保资金里面划的，今后费用谁来承担？二是目前不少大病患者多在异地求医，对很多高价药品价格敏感，要做好大病医保就需要保险公司和当地政府及社保机构良性互动，保证大病医保按政策轨道规范运行，其中国产优质品种在未来的竞争中有无竞争优势，与跨省医保对接的改革进度关系密切。三是要考虑国家鼓励的针对癌症等大病的创新药怎么进目录的问题。“其实，我们最大的关注点是如何让已上市的内外资大病用药品种公平竞争，这是我们希望看到能解决的现实问题。”田家伦说。
记者简单地做了推算，按目前医保基金与新农合基金结余的1300亿元资金计算，大病医疗服务市场就会新腾出近百亿元的空间。虽说有专家心存顾虑，在国家财政投入增量持平的基础上，总量上过多地向大病转移，基础医疗会不会降低水平？“大家都在谈市场放量，这里我想强调的是，大病医保是一项复杂的工程，而且各地的实际筹资水平和医保能力各异，如何把这种政策红利转化为大病药物的实际市场需求，很重要的一点就是要在长期的制度安排中，将医保、医疗和医药三者的改革联动。”北京大学中国经济研究中心李玲教授提醒。（医药经济报）
