这几天，有关部门在重庆开会，一干企业人马又闻风而动，打探消息。而根据这次会议透露出的相关内容来看，与新版基药没有什么关系，更多的是一些常规动作，其中，关于基层用药的衔接值得格外留意：包括与医保用药衔接，省级如何遴选目录？！还涉及药品支付保障方面，基层慢病用药等诸此等等。新版基药出不与出，事实就摆在那里。但685基药已经出台很多年了，这次重庆会再谈基层用药的衔接就显得很有深意，因此，不妨再回头看看基本本身的1+X落地的情况如何，作为企业又当如何再回头看1+X政策，然后，基于此，再去考虑其它配套政策。
“1+X”，即逐步实现政府办基层医疗卫生机构、二级公立医院、三级公立医院基本药物配备品种数量占比原则上分别不低于90%、80%、60%，推动各级医疗机构形成以基本药物为主导的“1+X”（“1”为国家基本药物目录、“X”为非基本药物，由各地根据实际确定）用药模式，优化和规范用药结构。加强医疗机构用药目录遴选、采购、使用等全流程管理，推动落实“能口服不肌注、能肌注不输液”等要求，促进科学合理用药。那么，随着986在各省的快速落地，在这个与时间赛跑的过程中，作为市场准入与销售人员，应该敏锐把握过渡阶段时机，尤其是如何考虑基药在配备、采购比例、招采、一线使用等方面的因素，如何尽量将不利化为相对有利。
2009年，为加快建立国家基本药物制度，原卫生部、财政部、原食品药品监管局等9部委联合制定了《关于建立国家基本药物制度的实施意见》，实施意见明确了国家基本药物制度推进的时间表。2009年每个省（区、市）在30%的政府办城市社区服务机构和县基层医疗卫生机构实施基本药物制度，包括实行省级集中、网上公开招标采购、统一配送、全部配备使用基本药物并实现零差利销售。到2011年，初步建立国家基本药物制度，到2020年全面实施规范的、覆盖城乡的国家基本药物制度。在2019年即将过去的时间段里，《意见》的出台，其实是一种政策性的延续，并不是所谓坊间传言的基药从“无用论”至“再度逆袭或复活”的戏剧性变化。笔者认为，“1+X”的出台，分别会对未来医院用药结构、企业市场开发带来相关影响。
首先，我们需要了解一个问题，986有关方面会给医药企业多长时间。2019年年底，国家卫生健康委办公厅发布了“关于做好医疗机构合理用药考核工作的通知”（国卫办医函〔2019〕903号），通知指出：卫健委要求把合理用药作为长效考核机制。主要内容有：
1考核周期为3年。
2考核内容：
麻 醉药品和精神药品、放射 性药品、医疗用毒 性药品、药品类 易制毒化学品、含兴奋剂药品等特殊管理药品的使用和管理情况；抗菌药物、抗肿瘤药物、重点监控药物的使用和管理情况；公立医疗机构国家基本药物配备使用情况；公立医疗机构国家组织药品集中采购中选品种配备使用情况；医保定点医疗机构国家医保谈判准入药品配备使用情况。
3省级卫生健康行政部门负责制订合理用药考核工作实施方案，组织或者委托第三方对辖区内医疗机构进行考核。
4全面覆盖
逐步提高辖区内各级各类医疗机构合理用药考核覆盖率。到2023年，实现二级医疗机构考核全覆盖，基层医疗卫生机构考核覆盖率达到50%以上并逐年提高。
我们知道，时间已经基本敲定，就是三年。三年后，政府办基层医疗卫生机构、二级公立医院基本药物配备品种数量占比原则上分别不低于90%（百分百达成）、80%（不得低于50%）。
从这个角度来说，如果不是基药，基层医疗机构将只剩下10%的理论空间。而二级医院，理论上会有50%-20%的空间，但随着县域共同体的组建，尤其是县共体的职能不断扩大，非基药在二级医院存活的空间必将收缩。县共体，即在一个县域当中，把县级医院、乡镇卫生院人才物统一打通，变成一家人，使各种医疗卫生资源在医共体内通畅流动。在整个岗位设置、人员配置、编制使用、绩效考核、业务质量管理等方面，完全一致。实施统一的药品、耗材和设备等集中采购。同时，实现财务管理“一本账” ，通过统一招标采购降低药品价格，统一县乡用药目录，弥补基层药物短缺的问题，实行慢病长处方。可以想象，当基层基本上是基药占据天下，二级医院为了契合基层用药需求，有较大的可能会将80%的空间填满。
值得注意的是，根据有关考核要求，三级医院并未有强制性60%的考核表述。但这并不代表着三级医院会有运作的空间，尤其是在三批国家带量采购配备使用的大背景下，三级医院的非基药除非是国采+地方集采身份，否则，日子也并不好过。
上述因素，虽然对非基药或原来的省增补基药来说，是一种巨大的挑战，但并不代表没有存活的机会。记得前几年国家卫健委办公厅发出的考核通报中，关于基药的使用情况，通报中提到：点评处方占处方总数的比例、病房（区）医嘱单（处方）点评率、基本药物采购品种数和占比逐年提升，门诊患者基本药物处方占比达到52.25%（该指标是指有基本药物的处方占总处方的比例），住院患者基本药物使用率达到95.38%（该指标是指患者住院期间用药中含有基本药物的人数占总出院人数的比例），国家组织药品集中采购中标药品使用比例达到92.21%（医院使用的国家集中采购中标药品用量与同期同种药品用量之比）。
从上述表述来看，笔者认为基药真正要到达从配备到使用的彼岸还需要相当长的时间。
另外，目前实际医院一线的现状尤其是三级医院的现状是，患者多为从基层转院的，病情较重，仅是基本药物不能满足临床需求。患者药品费用高低不但与药品单价相关，还与用药数量及用药选择等相关。一方面，公众对基本药物认知不足，认为其是疗效差的便宜药物，更倾向高价药、新药。另一方面，医务人员因知晓率不高、用药习惯、趋利行为等因素未把基本药物作为首选药物。最关键的因素是，现行的带量采购制度虽然有以量换价的前提，但目前来看在招采的过程中过度强调“唯低价是取”，背离 了基本药物制度设计初心。因此，基层基药相关配备制度是否能够真正全面贯彻执行，尚是一个大大的问号。
986特别强调了“配备”字眼。从个人理解，“配备”是第一步，因为“配备”并不代表着“使用”。对于很多企业来说，在进入医院的过程中，经常会遇到一些困惑：明明自身想入院的品种是基药，但医院总以基药配备到位为理由拒绝品种入院。因此，配备的数量是第一步，数量即资格，下一步，采购金额才是关键中的关键。但凡事只有先“配备”到位再能规定“使用”。
那么，剩下的X，哪些品种会首先保留一席之地？根据各地常见病、多发病、慢性病等用药需求，从循证证据充足、临床用药频度高的角度来看，无非就是六大类品种：低价药（在各地已经陆续放开，动态调整机制）、通过一致性评价的仿制药，急（抢）救药、妇儿专科药、肿瘤治疗药、慢性病常用药。由于国家联采二批品种基本上在各地并不受药占比、一品两规的限制，因此，国家联采品种只能说占据其中的份额，但并不受相关影响。除此之外，国家谈判的品种也会在X中拥有份额，在医药市场开发方面，如何能确保拥有一席之地？尤其是对于大量非基药非过评的医保品种来说，归根结底从从学术角度入手。2017年，国务院印发《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》中，明确提到了“探索在基本药物遴选调整中纳入循证医学和药物经济学评价方法”，预示着循证医学研究已成为药品进入指南、基药、医保目录的必备要件。一方面，国家基药目前的定调是三年一调整，如果通过循证医学的研究帮助药品进入基药，那么则可以顺利占据“1”的份额。一方面，只要临床研究数据更加丰富科学，循证体系更加完善规范，那么“X”中的产品生命周期就无疑拥有了更大的竞争优势。
总体来看，对于非基药品种来说，还要是一地一策、一时一策，要提前抓紧对相关市场进行细分调研，尤其是在未来的三年里，要充分运用各地节奏不统一的时间差，用时间换空间，争取放大有限的资源市场，谋求生机。
