将定点药店纳入门诊统筹管理实施近1年，参保人/患者待遇显著提升，行业也看到了渠道多元化带来的机遇，但与此同时，各种乱象也逐渐浮出水面。
近期，江西、内蒙古等省对年底突击花钱套现的违法违规行为进行打击；河北在培训班上介绍在门诊统筹监管监管上取得的经验。
2023年12月13日至14日，国家医保局在江苏南京召开2023年度医疗保障基金使用常态化监管培训班。
河北省医保局党组副书记、副局长李胜群以“聚焦重点、综合施治，全力提升门诊统筹基金监管效能”为题，介绍了该省全面加强门诊统筹医保基金监管经验做法。
随着职工医保门诊共济改革、定点药店纳入门诊统筹等一系列改革举措出台，在让参保群众少花钱、少跑腿的同时，对医保基金监管也提出了新的挑战。河北省医保局适应医保改革新形势，及时转变医保基金监管重心，从以住院为主转向住院、门诊双重心，从医疗机构为主转向医疗机构、零售药店双重心。
把好“三关”，从源头强化门诊统筹定点药店的管理。
一是不断完善门诊保障政策体系，明确定点药店开通门诊统筹服务的条件、流程、配套措施和管理要求，把好“入口关”。二是强化医保信息系统直连，把好“接入关”。三是加强处方管理，把好“购药关”。
实施“三个专项行动”，持续规范定点医药机构门诊服务行为。
一是聚焦用量大、门诊统筹基金使用占比高的重点药品，在全省范围内开展了为期一个月的重点药品使用监督专项行动。
二是组织12个暗访调查组，重点就门诊统筹药店医保基金使用情况，开展了为期半月的暗访行动。
三是集中利用一个月时间，开展“规范用基金、守好救命钱”集中整治月行动，严防年底“突击划刷”医保统筹基金。同时，将门诊统筹基金使用纳入省级医保飞行检查重点。
做实“四个强化”，不断提升门诊统筹基金使用监管精准度。
一是强化事前和事中监管，加快推动定点医药机构事前、事中监管模块接入，从源头减少违规行为发生。
二是强化事后监管，积极推进智能监控子系统运用，不断完善系统功能，对发现的疑点数据及时向定点医药机构推送。
三是强化大数据分析应用，研发医保大数据分析系统，建设“多人集中结算”“单人多次结算”“单次大额支出”等30个监控模型，对异常情况实时监控，及时向各统筹区推送疑点数据，推动违规问题严查快处。四是强化常态化政策宣传和警示教育，不断增强定点医药机构规范使用门诊统筹医保基金的自觉性。
附各地双通道、处方流转及门诊统筹落地情况
自今年年初国家医保局发布《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》以来，电子处方流转政策落地的步伐明显加快，全国各地陆续开出省内首张电子流转处方，或发布相关政策积极推动落地。
【云南】今年11月，云南省肿瘤医院上线互联网医院“双通道”药品服务，依托国家医保电子处方中心，开出了全国首张互联网医院电子处方，并通过流转，患者在定点“双通道”药店购买到了药品并实现了实时的报销。
【福建】率先上线电子处方中心，推动电子处方在医保经办机构与定点医疗机构、零售药店的顺畅流转，实现定点零售药店处方接收、刷脸核验、药师审方、医保结算等一体化服务。
截至目前（10月），实现接入医保定点医药机构206家，全面覆盖11个统筹区，服务参保患者约7.7万余人，开具流转处方24万张，药品销售额6.37亿元，医保结算额超4.35亿元，电子处方流转量全国 第一。
【重庆】重庆不断优化门诊共济、门诊统筹政策及相应的处方流转等配套措施，在各项重磅文件及细则落地的同时，电子处方流转中心也将连接该市互联网医院，为打通院内院外处方流转打下坚实基础。由参保人自行选择到已接入医保电子处方流转平台的定点零售药店线下结算，也可由定点零售药店进行配送。
目前，医保已经定点了21家互联网医院（，名单可点击），同时还在不断地增加。参保人在医疗机构（含互联网医院）就医可自主选择通过医保电子处方流转平台实现处方外购和医保结算。
至此，重庆在处方流转、购药、以及医保统筹基金支付三大环节已打通院内院外、线下线上环节。
【辽宁】12月24日，沈阳市医保局发出《沈阳市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》，该市建立健全职工医保门诊费用统筹保障机制，将职工门诊慢性病、普通门诊、产前检查及计划生育符合医保政策范围内的门诊费用纳入统筹基金支付范围。同一日，大连市也该市对职工医保普通门诊统筹政策进行优化。沈阳与大连优化过的门诊统筹政策均于2024年1月1日执行，待遇基本一致。
【内蒙古】12月21日，内蒙古医保局发出《关于严禁虚假宣传违规使用个人账户资金及门诊统筹基金的公告》，该公告显示，近期，有参保人员反映部分定点医药机构故意曲解、虚假宣传医保政策,例如:“医保门诊统筹政策要结束了,赶紧花,不花就没了”，诱导参保人员过度就医购药,社会影响恶劣。
【江西】据初步调查，近期一些定点零售药店受利益驱动，曲解医保门诊统筹政策，错误宣传“门诊统筹不用，年底额度将清零”，甚至通过互联网医院违规线上开具处方套取门诊统筹基金，给门诊统筹政策实施和医保基金安全造成重大安全隐患。
目前，属地医疗保障部门已对相关互联网医院和定点零售药店进行核查，发现有部分互联网医院超执业范围开具中药饮片、未问诊直接开方、对同一患者一天多次开具处方等处方管理不规范、诊疗流程不规范的问题，正在按程序依法依规严肃处理。相关互联网医院和定点零售药店也正在按要求进行整改。
【湖南】对于报销额度“清零”“浪费”“用不完还有钱退”的谣言，湖南省医保局于12月19日发布消息辟谣。据介绍，在新的自然年度，职工医保普通门诊统筹年度报销额度，将根据新的统计数据进行更新，确保参保人获得持续充分的额度保障。换句话说，2023年结束进入2024年后，参保人的门诊统筹年度报销额度将根据2024年的新统计数据进行更新，进入新的自然年度进行计算。因此，并不存在报销额度“清零”“浪费”“用不完还有钱退”等说法。
【湖南湘潭】为进一步规范定点医药机构服务行为，聚焦各地年底门诊统筹刷卡金额增长异常现象，湖南省湘潭市医疗保障局印发《关于开展职工门诊统筹定点医药机构“聚集卡突击冲顶”行为专项整治工作的通知》，于12月23日起开展定点医药机构门诊统筹专项整治工作。
【四川自贡】针对年近岁末为清空门诊特殊疾病额度或门诊统筹限额违规集中刷卡易发高发的超量开药、串换药品等违法违规行为，采取“不打招呼、直奔现场”的方式，开展医保基金监管“凛冬”专项行动，严厉打击超量开药、不合理用药、个人账户套现等欺诈骗保违法违规行为，现场开具行政处罚决定书19份，典型案例曝光19家次。
