日前，国家医保局发布了《关于公布2023年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整通过形式审查药品名单的公告》，386个药品通过形式审查，其中包括222个目录外药品，164个目录内药品。其中目录外通过审查的共计222个产品，相比于初审（226个）少了4个，分别为头孢 地尼颗粒、吸入用盐酸氨溴索溶液、奥拉西坦片和磷酸瑞格列汀片。
四种“被剔除”产品简介
01
头孢 地尼
头孢 地尼是第三代头孢抗菌素，对革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌有广范围的抗菌谱，其全球第一个上市地为日本。此次由北京颐康兴医药有限公司、合肥恩瑞特药业有限公司等5家公司申报，为新4类新药，申报类型：目录外 1；参照药品是头孢 地尼胶囊。本次复审未通过原因暂不清楚。
02
盐酸氨溴索
氨溴索属于临床上非常经典和常用的祛痰药，自1978年在德国上市以来，迄今已经有超过40年的应用历史。在中国，勃林格殷格翰原研的氨溴索（商品名：沐舒坦）应用至今也已超过20年，不但在呼吸内科广泛应用，在妇产科、儿科中也已逐渐推广应用，在同类别中，属霸主地位，占据整个祛痰药市场的3/4左右。
盐酸氨溴索的国内生产企业超120家，剂型也非常多样，但是最主流的剂型是注射液、片剂、口服溶液、分散片剂。此次申报企业是北京韩美药品有限公司，申报类型：目录外1；参照药品是吸入用乙酰半胱氨酸溶液。韩美的吸入用盐酸氨溴索溶液最初以“儿童用药”的理由获得优先审评，针对的也是儿科患者需要大量使用氨溴索但现有剂型无法满足临床需求的痛点，于2019年7月获国家药品监督管理局批准上市。该企业2022年也提交了申报，最终没有进入医保目录。
03
奥拉西坦片是新一代脑代谢改善药，可促进磷酰胆碱和磷酰乙醇胺合成，促进脑代谢，透过血脑屏障对特异性中枢神经通路有刺激作用，改善智力和记忆。临床用于轻中度血管性痴呆、老年性痴呆以及脑外伤等症引起的记忆与智能障碍等。近年来，由于老年人口增加，老年用药增长，使得奥拉西坦市场不断走强 奥拉西坦。
奥拉西坦最早由意大利史克比切姆公司于1974年成功合成，1987年上市。此次申报企业为河北创健药业有限公司，申报类型：目录外1；参照药品是吡拉西坦胶囊，主要用于轻中度血管性痴呆、老年性痴呆以及脑外伤等症引起的记忆与智能障碍。奥拉西坦为国家第一批、第二批合理用药重点监控产品。此次未入选可能和此项有关系。
04
磷酸瑞格列汀
磷酸瑞格列汀片是恒瑞医药自主研发的1类新药，是一款二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂。这类药物不直接刺激胰岛，而是通过促进肠道内肠促胰素的分泌，实现对胰岛素分泌的灵活控制。全球已有多款DPP-4抑制剂类药物获批上市，这类药物在糖尿病治疗中发挥着重要作用。本次复审未通过原因不清楚。
CAR-T“二刷”医保谈判，“广谱抗癌药”添新成员
今年的初审目录继续支持创新药。其中，康哲药业的替瑞奇珠单抗注射液、博锐生物的泽贝妥单抗等多款创新药“压哨”进场，有望纳入医保目录。
替瑞奇珠单抗是康哲药业引进的一款IL-23单抗，于5月30日获国家药品监督管理局批准上市，用于治疗适合接受系统治疗的中至重度斑块状银屑病成人患者。
作为第一款国产CD20抗体1类新药，博锐生物的泽贝妥单抗也是在5月获批上市。
另外业界十分关注的CAR-T领域，本次通过初步形式审查的两款CAR-T产品——阿基仑赛（复星凯特）和瑞基奥仑赛（药明巨诺），分别于2021年6月、2021年9月获批上市。由于无法大规模批量生产，其价格一直居高不下。阿基仑赛和瑞基奥仑赛在国内的售价分别是120万元/针和116万元/针。要想加速放量，降价进医保几乎是企业唯一的选择。不过按照限定的支付范围，医保目录内所有药品年治疗费用均未超过30万元。因此，CAR-T进医保并不容易。
值得一提的是，复星凯特的阿基仑赛注射液“二刷”医保谈判。其2021年也通过了医保局初步形式审查，但最终并未进入医保目录谈判环节。2023年二次“进宫”，复星凯特是为了吸引流量，还是真有信心将产品价格压下来？“降幅多少”也成为了大众关注的焦点。
此次通过的初审名单中，罗氏的恩曲替尼作为唯一一款“广谱抗癌”疗法入选。恩曲替尼是一款靶向NTRK及ROS1的强效选择性抑制剂，2022年7月在国内获批上市，用于治疗成人及12岁以上儿童患者NTRK融合阳性实体肿瘤；很快其第二个适应症获批，用于治疗ROS1阳性的非小细胞肺癌（NSCLC）成人患者。
NTRK融合阳性突变是一种罕见的肿瘤靶点突变，据测算，中国新发NTRK融合阳性晚期实体瘤患者约每年6000人。由于患者基数较少且识别困难等原因，导致罕见靶点研究的开展进展缓慢，患者治疗需求亟待满足。
目前，人类已发现NTRK基因突变在超过25个瘤种中表达，包括肺癌、乳腺癌、结直肠癌等发病率较高的癌种，也包括分泌性乳腺癌、先天性肾癌等成人、儿童罕见病。
以往这类患者没有靶向药可用，只能接受常规化疗，效果不佳。因此，恩曲替尼上市不久便成为NTRK融合阳性实体瘤患者的有效治疗方案。研究显示，在肺癌患者中，恩曲替尼中国亚组的结果显示：针对NTRK融合阳性实体瘤患者的有效率高达81%，中位无进展生存期为30.3个月。耐受性良好，安全性可控，除成人患者外，还能够直接应用于12岁以上儿童。
因此，恩曲替尼若能最终纳入医保目录，将缓解儿童肿瘤治疗领域更为迫切的临床需求。
罕见病药获倾斜，续约规则更友好
罕见病药依然是2023年医保目录调整的侧重点。今年对罕见病用药的申报条件未设置上市时间限制，纳入国家鼓励仿制药品目录的药品可以申报当年医保目录，进一步拓宽了罕见病用药的准入范围。过审的初审名单中，目录外共有21款罕见病药品，包括戈谢病治疗药物注射用维拉苷酶α，以及新获批的盐酸奥扎莫德胶囊、尼替西农胶囊、醋酸格拉替雷艾加莫德α注射液。在价格测算上，罕见病药物也有相应的优惠和折算方式。
此外，这次国家谈判药品续约方式依旧是纳入常规目录管理、简易续约和重新谈判三种。简易续约是去年实践过的续约模式。比起重新谈判，简易续约降价可控，一般幅度也更小。本次医保谈判，对于简易续约，核心的梯度降价规则沿用了去年的标准，即对医保基金影响越大，降价幅度越大，但最多不超过25%。而且规定连续在协议期内超过4年的品种，支付标准在前述标准计算值基础上减半。
另外此次谈判提出续约的品种如果对简易续约降幅不满意，也可以走重新谈判的程序，重新谈判的降幅可能比简易续约规则确定的降幅还要小。规则还指出，对于2022年刚通过重新谈判或补充协议方式新增适应症的药品，今年计算续约降幅时，会扣减上次已发生的降幅。总体来看，本次医保续约规则调整对企业更为友好。
在国际上，价格谈判是药品控费的主要手段。我国将谈判作为医保药品准入的必要方式，对于新产品、独家产品采取逢进必谈。从历史数据看，药品价格下降明显，每年价格平均降幅基本在50%以上。目前中国基本医保筹资水平还不高，2022年居民医保人均筹资标准仅为960元，保障能力有限。因此在待遇调整过程中，必须将基金承受能力作为底线，尽力而为，量力而行。
作为一项长期而又复杂的系统工程，医保谈判制度也在不断完善，综合考虑临床需求、医保基金承受能力等因素，将更多符合条件的罕见病用药按程序纳入医保药品目录。广大药企要想获得更多市场份额，也必须改变策略，适应国内以价换量的医保政策。
