为更好维护参保人员利益，保障基金安全，加快推进医疗保障基金智能审核和监控工作，实施大数据实时动态智能监控，构建事前、事中、事后全环节监管的基金安全防控机制，织密织紧基金监管防线，今天（13日），国家医保局印发了《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》。
2023年底前全部统筹地区上线智能监管子系统
《通知》明确，到2023年底前全部统筹地区上线智能监管子系统，智能审核和监控数据准确上传国家医保信息平台，全面开展经办智能审核，规范定点医药机构服务行为，加强协议处理与行政监管、经办核查与行政执法的衔接，初步实现全国智能监控“一张网”。到2025年底，规范化、科学化、常态化的智能审核和监控体系基本建立，“两库”建设应用、智能审核、反欺诈大数据智能监测分析更加成熟完善，信息化、数字化、智能化全面赋能医保审核和基金监管，形成经办日常审核与现场核查、大数据分析、全场景智能监控等多种方式的常态化监管体系，确保基金安全、高效、合理使用。
“两库”建设赋予各级医保部门充分自主权限
《通知》要求各地准确把握“两库”建设重点，赋予各级医保部门充分自主权限，在国家“两库”的框架体系下结合本地实际增补规则和知识，自主设定规则参数、指标、阈值、应用场景等。要求各统筹地区医保部门综合考虑规则运行逻辑、监管目标、效果强度，以及检出“可疑”医保基金结算清单数量与实际工作情况相匹配，督促定点医药机构提高申诉、复核能力，合理确定上线规则数量和相关指标、阈值，做到成熟一条应用一条。
鼓励定点医药机构对接智能监管子系统
《通知》提出，要优化智能审核和监控流程。科学划分事前、事中、事后流程，以医保基金审核结算为中心节点，划分为事前提醒、事中审核、事后监管。鼓励定点医药机构对接智能监管子系统或在系统中嵌入规则，开展事前提醒。要求各级经办机构以统筹区为单位，使用智能监管子系统全面审核定点医药机构申报的费用，实现医保基金支付智能审核全覆盖，严把医保基金安全的第一道防线。建立健全线上初审、复核、申诉、复审、反馈、处理等全审核流程的管理机制，合理设置各环节审核重点、办理时限。与协议管理工作相结合，采取有效措施，激励定点医药机构主动对接智能监管子系统。
基金智能监管要适应新形势的变化
《通知》明确，要拓展智能监控应用场景。适应新形势的变化，做好门诊共济保障机制改革定点医药机构监管，加强DRG/DIP支付方式下医保基金智能审核和监管，应用新技术赋能基金监管，要求各级医保部门综合应用医疗保障智能审核监控和大数据分析手段，实现线索发现、调查取证、违规处理、结果应用等监管环节线上线下相结合，形成全流程闭环监管。
当前医保基金监管面对众多监管对象、庞大的资金量，以及海量的结算数据，靠过去的人海战术、手工审核、人工监管不能适应新形势的需要。医保基金智能审核和监控是医保部门日常审核结算的必备工具，也是信息化时代医保基金监管的重要手段，更是有效守护好群众“看病钱”的重要技术支撑。通过日常调研发现各地智能监管子系统建设应用进度不平衡，应用成效差异较大，国家1.0版智能审核和监控知识库、规则库（简称“两库”）落地应用进展不一，有必要出台《通知》，加大工作推进力度，推动地方医保部门加快国家1.0版“两库”框架体系落地应用，科学划分事前、事中、事后流程，压实责任，调动医药机构使用积极性，鼓励定点医疗机构开展事前提醒和预警，前移监管关口，帮助医疗机构强化自我管理，规范医疗服务行为，实现“源头治理”和全流程监管。
