最近，某市卫生健康委党委向辖区某大型公立三甲医院做巡察工作反馈，其中有一点较为值得关注，说：“医院与参股民营企业权责不清、边界模糊，民营企业挤占公共资源……”
这样的情况可能并不罕见，据悉，基本医疗法落地之后，公立医院掀起了一波从民营企业中抽身的退股潮。2020年8月，一位代表企业参与公立医院协商退股处理的负责人向《看医界》表示，赶在基本医疗法落地前，企业与合作的公立医院签订了退股协议，由于之前公立医院并未真正出资，且合作投资的医疗项目处于亏损状态，所以与公立医院在签订退股协议方面很顺利。
可以说，类似情况不仅存在于某一家医院，全国不少公立医院有对外合作或对外投资的情况。从现在看，作为医疗机构管理者，应该敏感的感知政策风向有变，过去模糊的法律也规定得越来越清晰。知名医改专家、《看医界》专栏作者徐毓才就此事和大家聊聊，以提醒公立医院尽早做出调整，避免掉坑。
政策风向悄然调整：从允许到限制
2009年，新医改启动。方案提出，坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则。鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业。积极促进非公医疗卫生机构发展，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。
抓紧制订和完善有关政策法规，规范社会办医疗机构包括外资办医疗机构的准入条件，完善公平公正的行业管理政策。鼓励社会资金依法兴办非营利性医疗机构。
国家制定公立医院改制的指导性意见，积极引导社会资金以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的部分公立医院改制重组。稳步推进公立医院改制的试点，适度降低公立医疗机构比重，形成公立医院与非公立医院相互促进、共同发展的格局。
2013年10月，《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》（国发〔2013〕40号）印发。意见提出，加快形成多元办医格局。切实落实政府办医责任，合理制定区域卫生规划和医疗机构设置规划，明确公立医疗机构的数量、规模和布局，坚持公立医疗机构面向城乡居民提供基本医疗服务的主导地位。
同时，鼓励企业、慈善机构、基金会、商业保险机构等以出资新建、参与改制、托管、公办民营等多种形式投资医疗服务业。大力支持社会资本举办非营利性医疗机构、提供基本医疗卫生服务。
优化医疗服务资源配置。公立医院资源丰富的城市要加快推进国有企业所办医疗机构改制试点；国家确定部分地区进行公立医院改制试点。引导非公立医疗机构向高水平、规模化方向发展，鼓励发展专业性医院管理集团。
2014年后，公立医院与社会力量合作办医的趋势明显加强。尤其是举办混合所有制医疗机构的探索在各地兴起，包括广州中山、湖南湘雅、徐州第三人民医院、海南省肿瘤医院等。这种合作主要是实现优质医疗资源和市场化运营管理的优势互补。
2014年10月北京市《关于促进健康服务业发展的实施意见》提出允许公立医院以特许经营方式开展与社会资本合作；2015年初，浙江省7部门联合制定了《关于发展混合所有制医疗机构的试点意见（公开征求意见稿）》。
2015年1月19日，国务院常务会议研究推进深化医药卫生体制改革，《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）》获得通过。会议特别指出，继续深化改革，要坚持政府主导与市场机制相结合。
值得注意的是，会议延续了2009年医改以来对社会办医的支持态度，特别提到了社会力量与公立医院合作办医的两种形式：共同举办新的非营利性医疗机构以及社会力量参与公立医院改制重组，并支持发展专业性医院管理集团。
2015年6月国务院公布的《关于促进社会办医加快发展的若干政策措施》规定，“支持社会力量”通过特需经营、公建民营、民办公助等模式，举办非营利性医疗机构，未明令禁止社会资本与公立医疗机构合作举办营利性机构。
不过，2016年的魏则西事件引起了全社会巨大轰动。人们在质疑某些社会办医的同时，也对公立医院与社会办医合作问题产生了极大争议，呼吁政府坚决叫停所有公立医院合作项目声音很响。
法律明确：举办营利性医疗机构是禁区
2019年12月28日，历时近三年的《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》，经十三届全国人大常委会第十五次会议表决通过，并决定于2020年6月1日实施。
该法第三十九条规定，国家对医疗卫生机构实行分类管理。医疗卫生服务体系坚持以非营利性医疗卫生机构为主体、营利性医疗卫生机构为补充。政府举办非营利性医疗卫生机构，在基本医疗卫生事业中发挥主导作用，保障基本医疗卫生服务公平可及。
明确规定，以政府资金、捐赠资产举办或者参与举办的医疗卫生机构不得设立为营利性医疗卫生机构。非营利性医疗卫生机构不得向出资人、举办者分配或者变相分配收益。这实际上就从“根”上将公立医院对外投资对外合作以“谋取利益”的想法彻底斩断。
与此同时，该法第四十条还规定，政府举办的医疗卫生机构应当坚持公益性质，所有收支均纳入预算管理，按照医疗卫生服务体系规划合理设置并控制规模。这就从财务角度掐断了政府举办的医疗卫生机构对外投资的“出入口”。
但同时，法律依然提出，国家鼓励政府举办的医疗卫生机构与社会力量合作举办非营利性医疗卫生机构。并规定，政府举办的医疗卫生机构不得与其他组织投资设立非独立法人资格的医疗卫生机构，不得与社会资本合作举办营利性医疗卫生机构。
这里所说的“非独立法人资格的医疗卫生机构”是指无注册资金，实行负责人制度，母公司对子公司所有债权、债务承担责任，子公司无法人资格。也就从法律上避免了给政府举办的医疗卫生机构挖坑。
而政府办医疗卫生机构能不能与社会资本合作办医，怎么合作，该法第四十一条做出了规定，即国家采取多种措施，鼓励和引导社会力量依法举办医疗卫生机构，支持和规范社会力量举办的医疗卫生机构与政府举办的医疗卫生机构开展多种类型的医疗业务、学科建设、人才培养等合作。
社会力量举办的医疗卫生机构在基本医疗保险定点、重点专科建设、科研教学、等级评审、特定医疗技术准入、医疗卫生人员职称评定等方面享有与政府举办的医疗卫生机构同等的权利。
社会力量可以选择设立非营利性或者营利性医疗卫生机构。社会力量举办的非营利性医疗卫生机构按照规定享受与政府举办的医疗卫生机构同等的税收、财政补助、用地、用水、用电、用气、用热等政策，并依法接受监督管理。
简言之，社会力量举办的医疗卫生机构可以与政府举办的医疗卫生机构开展合作并应该得到法律支持和规范，但这些合作只是“清”“亲”的业务关系，而没有丝毫的“铜臭味”，也就是不应该存有“金钱”利益。
当如果违法，出现了“政府举办的医疗卫生机构与其他组织投资设立非独立法人资格的医疗卫生机构”或“非营利性医疗卫生机构向出资人、举办者分配或者变相分配收益”，该法第一百条规定，将由县级以上人民政府卫生健康主管部门责令改正，没收违法所得，并处违法所得二倍以上十倍以下的罚款，违法所得不足一万元的，按一万元计算；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。
公立医院必须坚持毫不动摇姓“公”
2021年6月4日，国务院办公厅印发《关于推动公立医院高质量发展的意见》（国办发〔2021〕18号）。文件第一句就提出，公立医院是我国医疗服务体系的主体，为持续改善基本医疗卫生服务公平性可及性、防控新冠肺炎等重大疫情、保障人民群众生命安全和身体健康发挥了重要作用。在这种基本定位下，必须加强公立医院主体地位，坚持政府主导、公益性主导、公立医院主导。
也正是基于此认识，文件提出公立医院高质量发展要构建公立医院高质量发展新体系、引领公立医院高质量发展新趋势、提升公立医院高质量发展新效能、激活公立医院高质量发展新动力和建设公立医院高质量发展新文化五大工程。
而从具体任务看，也将打造一个强大的公立医疗卫生服务全新体系来进一步实现公立医院“主体地位”和“主导”能力，最终实现公益性目标。
如何体现姓“公”，文件明确要落实投入责任，提出按规定落实政府对符合区域卫生规划公立医院的投入政策，落实对中医医院和传染病医院、精神病医院、儿童医院、妇幼保健院等专科医院的投入倾斜政策。尽管话语不多，但正应了那句字越少事越大。
当然，如果按照这一思路，也许公立医院未来发展就只能通过提升医疗服务能力、通过高水平高质量的服务来从政府的锅里舀饭吃，比如认真执行集采和医保支付制度改革，通过合理诊疗省钱来解决吃的好一点，别再动其他的心思，不但如此，还要及早将之前的不合法、不合政策的做法尽早调整过来避免掉坑里。
