近期一项分析显示，无心血管病的人如果每天服用小剂量（75㎎—100㎎）的阿司匹林，颅内出血风险会明显增加，亚洲人、体型消瘦者出血风险尤其高。这项研究发表在JAMA子刊《Neurology》杂志上。阿司匹林究竟能不能用？哪些人可用？该如何用？
一级预防的获益受到质疑
在回答这些问题前，要先搞清楚“一级预防”和“二级预防”是什么。首都医科大学附属北京安贞医院药事部主任药师刘治军告诉科技日报记者，一级预防就是在疾病没有发生前采取措施，减少病因或致病因素；二级预防是指已经发生疾病，为了减缓疾病发展或复发而采取措施，包括早发现、早诊断、早治疗。
另外，衡量药品的优劣离不开获益和风险的平衡。获益是指药品疗效,风险是指药品的不良反应。凡批准出售的药品都有疗效,也都有不良反应。“阿司匹林能够解热、镇痛、抗炎，抗血栓，但阿司匹林也有出血、促使胃酸分泌多、导致胃糜烂等副作用。”北京大学第一医院神经内科主任医师孙永安接受科技日报记者采访时说。
“‘阿司匹林走下神坛’质疑的是阿司匹林一级预防的获益和风险问题。”刘治军说。
美国心血管病预防的新指南表示，绝大多数人不应该用阿司匹林进行心血管病一级预防，仅建议心血管病高危、出血风险低的50—70岁人群以小剂量应用。
“实际上，以前我们也是按照严格标准给患者用药建议，阿司匹林原本就不是神药。”孙永安表示。
三大研究引发用药争议
刘治军告诉记者，阿司匹林之所以饱受争议与2018年披露的三大研究有关。首先是ASCEND研究，这是在糖尿病患者人群中进行的，有75%的患者使用了他汀药物治疗（他汀药物本身就直接抑制“坏胆固醇”的产生，延缓动脉粥样硬化心脑血管疾病的发生，“降低”了这些人群的阿司匹林治疗获益）。
而且，这些患者没有排除出血高危人群，都给予了阿司匹林的预防。尽管如此，阿司匹林的一级预防仍然有获益，即降低心脑血管事件的发生，但同时增加了出血风险。
“所以ASCEND研究并没有否定阿司匹林的一级预防效果，只是提出了要控制高出血风险人群的使用，减少出血事件。”刘治军说。
第二项研究是ARRIVE，它纳入的是心脑血管风险低危人群，也就是在正常情况下，即使不预防，发生心脑血管事件的风险也很低的人群。研究发现，这类人群在使用阿司匹林预防后获益不明显。“这项研究最大的启示在于，心脑血管疾病的高危人群才适合接受阿司匹林的一级预防，而不是所有人。”刘治军强调。
第三项研究是ASPREE，该研究纳入的是健康老年人，并没有考虑心脑血管风险。对此，刘治军直言：“该研究是观察阿司匹林应用对健康老年人的死亡、痴呆或持续性身体残疾的影响，不是一项严格意义上的心脑血管疾病一级预防的研究。”
二级预防的作用毋庸置疑
“尽管如此，阿司匹林在心脑血管疾病二级预防中的意义和重要作用是毋庸置疑的。”刘治军强调，如果想延长自己的生命，提高生活质量，阿司匹林的终生预防是必须的。前提是患者不存在阿司匹林禁忌症。
而且，以欧美人群为基础的随机对照试验结果不能完全代表中国的实际情况。近30年，我国人口老龄化趋势加剧，动脉粥样硬化性心脑血管疾病的防控形势非常严峻，心血管疾病患病率、发病率和死亡率仍呈现持续增长趋势，给我国带来了日益沉重的社会、经济和医疗卫生负担。据《中国心血管病报告2016》，中国有约2.9亿心血管病患者，其中高血压2.7亿，心肌梗死1100万，卒中1500万。
来自中国冠心病医疗结果评价和临床转化研究的结果显示，我国31个省170万35—75岁成年人中，动脉粥样硬化性心脑血管疾病高危人群占9.5%，但阿司匹林和他汀类药物一级预防的使用率仅为2.4%和0.6%，远低于同期美国高危人群。
“预防措施的不力导致在同等程度危险因素的作用下，我国成人发生致死性心血管事件的风险远高于欧美、日本或韩国人群。而目前，一盒原研的阿司匹林肠溶片（30片）售价15.4元，可以服用30天，每天平均5毛钱，如果用在对的高危人群身上，可以显著降低缺血性心脑血管病的发生。”刘治军说。
使用需严格把握适应证
那么，哪些人是阿司匹林一级预防的正确人群呢？
“大家应该接受这个科学的观点——阿司匹林用于缺血性心脑血管疾病的一级预防有助于降低心血管事件风险，但是能增加出血事件风险。所以，要严格把握适应证，而不是每个人都随随便便使用。”刘治军说。
孙永安表示，年龄、种族、男性、糖尿病、吸烟、高血压均与缺血性心脑血管病发生有关，而这些因素是公认的心脑血管事件危险因素，即在同样出血性风险的情况下，心脑血管事件风险越大，阿司匹林治疗的获益越大，同时出血风险也越大。“当预防心脑血管病事件的获益明显超过出血风险时，使用阿司匹林进行一级预防才有意义。”孙永安强调。
因此，阿司匹林用于动脉粥样硬化性心血管疾病的一级预防时，必须权衡获益（减少主要心血管事件）和风险（增加出血、胃肠道不适等）。
是否需要阿司匹林的一级预防，还是得去正规大医院接受专业医生评估。“医生会根据循证医学证据和临床经验给出用药建议，包括是否使用、使用剂量、使用注意事项等。判断究竟能不能使用阿司匹林，有既定标准但更要考虑患者个体化情况，没有非黑即白的答案。”孙永安说。
“切记不能随意自我药疗，因为已有多项研究认为，滥用阿司匹林进行一级预防会增加出血风险。”刘治军提醒道。
哪些人可用阿司匹林做一级预防
阿司匹林的一级预防要把握两点：一是缺血性心脑血管疾病高危人群；二是出血低危人群。按照《中国心血管病预防指南（2017）》和《阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病中的临床应用：中国专家共识（2019更新版）》（即将发表）的推荐意见：年龄大于等于70岁或小于50岁的人群、高出血风险人群、经评估出血风险大于血栓风险的患者不宜进行阿司匹林一级预防。
下列动脉粥样硬化性心血管疾病高危人群可以考虑服用小剂量阿司匹林进行一级预防，前提是先评估患者获益-出血风险比，在征得患者同意的情况下进行预防用药。如果患者幽门螺杆菌阳性，建议先根除后预防。
①10年预期ASCVD风险≥10%的50—69岁成人；
②高血压患者，年龄50—69岁，血压得到控制，伴有至少2项其他主要危险因素*；
③糖尿病患者，年龄50—69岁，伴有至少2项其他主要危险因素*；
④不符合以上条件的50—69岁成人，伴有至少2项主要危险因素*，且冠状动脉钙化评分≥100或非阻塞性冠状动脉狭窄<50%。
* 主要危险因素包括：高血压，糖尿病，血脂异常，吸烟，早发心脑血管疾病家族史（男<55岁、女<65岁发病），肥胖。
