医药网2月27日讯 大家可能都有过这样的经历：上医院看病，有时候会给配一大堆的药，花的钱不少。可这些药都是必须得吃的吗？不见得。这些药里，有的是对症治病的主要用药，治病就靠它，有的则属于辅助用药，单用它治不好病，用了，可能会有助于康复，也可能根本没什么用。辅助用药的乱用甚至是滥用，加重了患者负担，也增加了医保开支。怎么管理好辅助用药呢？
周勤是安徽省卫生健康委临床路径管理指导中心的主任，像辅助用药占到总药品比例一半以上的过度用药的案例，在他日常检查工作中发现过很多。
周勤告诉记者：“这个病人是胫骨骨折，你看，用了瓜蒌皮注射液5080（元），复方三维B，就是讲的那个高价维生素1140（元），总共用了9700多元钱的药，其中8200元钱是这些药。真正治疗的药其实只花了1000元钱。”
看一次病，开一堆药，很多病人都遇到过这样的问题。专家表示，很多药品对于疾病的治疗，并没有起到关键的治疗作用。
所谓辅助用药，顾名思义，就是在治疗中仅仅起到辅助作用，而不是主要治疗作用的药物。滥用辅助用药，造成的危害也是多方面的。
北京大学药学院教授史录文说：“不合理用药现象过分严重，对老百姓来说是一个巨大的伤害，对国家来说也是医药卫生资源的严重浪费。国家拿了钱，公众拿了钱和单位拿了钱，都无效医疗，无效医疗还致使经济上医药费用的损失。”
据不完全统计，辅助用药每年要消耗成百上千亿的医保资金。
辅助用药难管，滥开大处方屡见不鲜，面对这些问题，曾几何时，医疗机构管理的动力却不强。
安徽宣城市中心医院副院长陈拥军说：“以前我们也没太管这个事，因为以前药还有一点利润，因为这个药进来，国家允许加价15%的，所以我们这个药就管理得很少，有15%的加价，等于是医院的利润。”
这位医院负责人所说的药品加成、以药养医，曾经是公立医院的顽疾。随着我国深化医药卫生体制改革攻坚克难，2017年，我国所有公立医院已经全面取消药品加成。安徽是国家深化医改综合试点省之一，更是在2015年就已经在全省范围内取消了公立医疗卫生机构的药品加成。
取消了药品加成，医院里的药品并不会给医院带来盈利，所以，对医院来说，管理的动力就更强了。医院虽然愿意管了，但管理起来，也不是那么容易的。
安徽宣城市中心医院心内科主任曲虹告诉记者，病人的思想也有待转变，比如，经常有人因为医生不给病人打吊瓶而来吵闹。
患者李梅说：“平常有个小病感冒啥的，家里人都说赶紧去吊点水来得快，快点好。再一个，我多开点药我可以报销。”
病人在药品使用上有误区，一些医生更是有恃无恐。周勤举例说：“我们发现某个医院这种药用量特别大，大到什么程度呢？2014年用了400万（元），2015年用了815万（元），比2014年翻了1倍。这800万（元）的药，其中有三个医生开了320万元的药，占里面40%。有个医生一年用到14000支，金额达到130万（元），平均一个月用10万多（元），这个简直是吓人的事。八个肿瘤科，最少也有六七十个医生，我们统计的时候就发现了，这三个医生所有病人几乎全用这个药。”
辅助用药的使用亟待管理，但是，怎么管，一直是一个难题。我国的一些省份也一直在进行积极的探索和尝试。2015年12月29日，安徽省卫计委发布了《关于成立安徽省县级公立医院临床路径管理指导中心的通知》和相关实施方案，方案中强调要在临床路径的管理中“加强辅助用药管理”，规定21种辅助药物不能纳入临床路径表单。
周勤说，这21种辅助用药不进入临床表单，并不表示这药不能用，只要合理用，临床路径也可以用，但要说明原因。
当时，目录一出，就引起了轩然大波。
周勤说：“这21种辅助用药一公布就受到社会的关注：安徽发布临床路径方案，21种辅助用药宣布死刑；21种药财路被断了……这都是网上的各种舆论。”
不仅仅是媒体关注，甚至还有一些机构提出了行政复议申请。
当时的安徽省卫计委，顶着压力也要把辅助用药的管理继续推动下去。周勤说：“花了一个星期找文件，找证据，我们的这种做法完全符合医改的精神，国务院办公厅的医改文件，国家卫计委的医改文件精神。我证据拿出来，我就不该撤销这文件。这文件就没有撤掉，后来这是药企撤销了。”
辅助用药的管理有政策依据，药企也撤了诉，管理就顺理成章了。但是目录的发布仅仅是一个开始。
周勤说：“文件发下去了，他做不做？我组织了专家，组织了安徽省我们临床药师，培训了一批临床药师，我们下去每季度督查一次。”
这天，周勤和同事们来到宣城市中心医院病案室、药剂科、医务科以及财务科实时调取相关数据，并随机抽取120份病历及其费用清单进行现场检查，在这些病历中，督查组成员发现了一些问题，并叫来相关的医务人员了解情况。
在督查中发现问题，反馈并解决问题，这样的方式已经持续了三年。
督查和一些工作做得实，一些医院开始感受到压力，主动采取措施来控制辅助用药的使用。
在省级督查的压力之下，各地市也开始进一步加强管理，将管理工作做得更细更实。
安徽宣城市卫生健康委副主任佘敦宇说：“我们建立了一整套的辅助用药管理，从目录的遴选，到临床分级的使用原则，到处方的第三方点评和病例的第三方点评，以及下来的定期的督查考核，以及对发现问题的一些跟踪处理，都形成了一整套的辅助用药管理的整个链条。”
对辅助用药的管理动了真格，这就切切实实地减少了辅助用药的使用。
安徽合肥市民李梅说：“医生讲了，是药三分毒，你还是注意平时的饮食，注意锻炼，还有合理用药来控制你的病情。”
佘敦宇说：“每次患者住院平均花费的药费的数值，（宣城市）从2015年的1550元，降低到了2018年的1050元，就是说每个患者每次住院要平均少花500元的药费。”
患者少花了三分之一的钱，医保节约了资金，这是安徽辅助用药管理带来的红利。
2018年12月12日，国家卫生健康委发布了《关于做好辅助用药临床应用管理有关工作的通知》，强调要“加强辅助用药临床应用管理，努力实现安全有效经济的合理用药目标”，并提出要“制订全国辅助用药目录以及省级和各医疗机构辅助用药目录”。
国家卫生健康委员会医政医管局副局长焦雅辉说：“我们的目标永远都是要合理用药，把这个费用当中不合理的成分挤掉，挤掉了这一部分的费用，节省下来的费用，我们说改革要腾笼换鸟，这种费用腾出来的空间，用于调整医疗服务价格，用于薪酬制度的改革，来调动医务人员积极性，同时又降低老百姓的用药负担，国家医保的经费也保证它能够真正用在刀刃上。”
多年来，辅助用药已经成为过度用药和利益输送的重灾区。管不好辅助用药，合理用药就无从谈起。自从2018年12月12日国家卫健委发布通知，明确要尽快建立全国辅助用药目录以来，各地已经将汇总的目录上报，目前专家正在进行论证。一份全国性的辅助用药目录呼之欲出。有了这份目录的规范，医生在使用辅助用药时将会更加审慎。挤干临床用药的水分，让每一张处方都更加合理，不仅关系到患者健康，关系到降低患者和医保费用的负担，也将为下一步的医疗体制改革留出结构性空间。
